手術(shù)質(zhì)量與安全提升是醫(yī)療機構(gòu)永恒的課題，是需要持續(xù)推進的系統(tǒng)工程。近年來，我國發(fā)布了多項政策以提升手術(shù)質(zhì)量安全。例如，2023年發(fā)布的《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）》重點提出開展“手術(shù)質(zhì)量安全提升行動”；今年6月發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況監(jiān)測指標(biāo)（2025年版）》（以下簡稱“35項指標(biāo)”）中，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)達(dá)到15個，占比到43%?？梢钥吹?，手術(shù)質(zhì)量已經(jīng)成為評價醫(yī)療質(zhì)量高低的重要組成部分，只有充分理解指標(biāo)背后的含義，并對照要求制定規(guī)范化診療和精細(xì)化管理策略，才能更加高效提升手術(shù)診療質(zhì)量。
縱觀近些年我國醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的發(fā)展趨勢，手術(shù)質(zhì)量安全的監(jiān)測體系已從事后結(jié)果評價，擴展到覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程的結(jié)構(gòu)、過程與結(jié)果三維度閉環(huán)管理。“35項指標(biāo)”中的手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)設(shè)計注重指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性與可操作性，旨在精準(zhǔn)反映核心制度的落實情況。
01 術(shù)前：聚焦決策規(guī)范性與準(zhǔn)備充分性
術(shù)前環(huán)節(jié)是防范手術(shù)風(fēng)險的第一道防線，指標(biāo)設(shè)置旨在確保手術(shù)決策的科學(xué)、民主與合規(guī)。例如：
“術(shù)前討論完成率”在說明部分明確“除以搶救生命為目的的急診手術(shù)外，術(shù)前討論完成時間晚于手術(shù)醫(yī)囑開具時間和手術(shù)同意書簽署時間的病例視為未完成”，從流程上強制規(guī)定了術(shù)前討論必須在決策鏈的早期完成，避免了“先斬后奏”的形式主義。
“術(shù)前討論計劃手術(shù)一致率”是衡量術(shù)前討論質(zhì)量與嚴(yán)肅性的關(guān)鍵。若一致率低，則反映術(shù)前討論流于形式，或術(shù)中隨意變更手術(shù)方案未進行再評估，存在顯著安全隱患。
在手術(shù)分級管理與資源調(diào)配指標(biāo)中，“四級手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論完成率”針對風(fēng)險最高、技術(shù)最復(fù)雜的手術(shù)，要求必須經(jīng)過多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作，整合各專業(yè)智慧，共同制定最佳治療方案。其完成情況直接反映了醫(yī)院對疑難重癥的診療水平和管理規(guī)范。
“三、四級手術(shù)實際開展率”則與醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄備案制度掛鉤，旨在監(jiān)測醫(yī)院是否“做其該做、能做”的手術(shù)，防止超范圍執(zhí)業(yè)，同時也鼓勵醫(yī)院不斷提升技術(shù)能力，開展更多高技術(shù)難度手術(shù)。
“住院患者非計劃再次手術(shù)率”是衡量查房制度落實效果與術(shù)前評估質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，能夠直觀反映手術(shù)安全管理的薄弱環(huán)節(jié)。 通過持續(xù)監(jiān)測該指標(biāo)，可推動手術(shù)/操作科室提升術(shù)前/操作前評估的嚴(yán)謹(jǐn)性和手術(shù)/操作計劃的科學(xué)性，加強住院患者墜床、跌倒、誤食異物等意外事件防范，降低非計劃手術(shù)風(fēng)險，保障患者安全。
“非計劃再次住院/手術(shù)患者疑難病例討論完成率”與“非計劃再次住院/手術(shù)患者疑難病例討論錄完整率”反映了
02 術(shù)中：強調(diào)流程安全與執(zhí)行精準(zhǔn)度
術(shù)中環(huán)節(jié)是手術(shù)風(fēng)險集中爆發(fā)的階段，“35項指標(biāo)”則設(shè)計了3個關(guān)鍵指標(biāo)，重點關(guān)注人員、流程和資源的實時安全。
“手術(shù)醫(yī)師/麻醉醫(yī)師手術(shù)時間重合率”是反映手術(shù)安全核查制度落實情況的“照妖鏡”。時間重合意味著同一主刀或麻醉醫(yī)師在重疊的時間段內(nèi)負(fù)責(zé)兩臺及以上手術(shù)，這在物理上使其無法在關(guān)鍵步驟（如手術(shù)開始、離開體腔前等）在場進行安全核查，構(gòu)成了嚴(yán)重的安全隱患。信息化系統(tǒng)可通過比對手術(shù)開始、結(jié)束時間與人員角色，自動識別并預(yù)警此類事件。
“實際手術(shù)術(shù)者與計劃手術(shù)術(shù)者一致率”重點監(jiān)測手術(shù)執(zhí)行的規(guī)范性，杜絕未經(jīng)授權(quán)的醫(yī)師替代手術(shù)，是保障患者知情同意權(quán)和醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。
合理用藥與用血管理指標(biāo)“術(shù)中自體血回輸率”不僅是一項節(jié)約用血資源的措施，更是重要的患者安全策略。自體血回輸可避免異體輸血帶來的感染、免疫反應(yīng)等風(fēng)險，反映了圍手術(shù)期血液保護的先進水平。
03 術(shù)后：注重結(jié)局評價與持續(xù)改進
術(shù)后環(huán)節(jié)是對整個手術(shù)過程效果的檢驗，也是評價手術(shù)質(zhì)量與患者安全的最終落腳點。通過數(shù)據(jù)分析驅(qū)動質(zhì)量持續(xù)改進，是現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理的核心邏輯。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃重返手術(shù)室率、非計劃再入院率等指標(biāo)，直接反映手術(shù)整體質(zhì)量與團隊協(xié)作效能。同時，建立基于數(shù)據(jù)反饋的持續(xù)改進機制，推動多學(xué)科協(xié)作和臨床路徑優(yōu)化，提升患者康復(fù)效率與就醫(yī)體驗，最終實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的閉環(huán)管理。
“手術(shù)患者特級護理/一級護理出院率”是衡量醫(yī)療機構(gòu)對手術(shù)患者術(shù)后護理級別動態(tài)調(diào)整合理性的關(guān)鍵指標(biāo)，
“四級手術(shù)與三級手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比”目的是評價手術(shù)分級管理的合理性。如果四級手術(shù)（更高難度、更高風(fēng)險）的并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率與三級手術(shù)相比，并未呈現(xiàn)合理的升高，甚至出現(xiàn)倒掛，則可能提示該醫(yī)院對四級手術(shù)的適應(yīng)癥把握、技術(shù)能力或資源配置存在隱患，或?qū)⒈緫?yīng)屬于三級的手術(shù)進行了不恰當(dāng)?shù)纳墶?/span>
而 “四級手術(shù)與三級手術(shù)患者死亡率比”則是比并發(fā)癥發(fā)生率更為嚴(yán)峻的終極評價指標(biāo)。該指標(biāo)直接追蹤不同難度手術(shù)的死亡結(jié)局。一個科學(xué)合理的分級體系下，技術(shù)更復(fù)雜、風(fēng)險更高的四級手術(shù)，其患者死亡率理應(yīng)高于三級手術(shù)，維持在一個合理的比值范圍內(nèi)。如果出現(xiàn)比值倒掛（即四級手術(shù)死亡率低于三級），或比值異常偏高，都揭示了深刻的管理問題：前者可能意味著醫(yī)院將疑難重癥患者轉(zhuǎn)診或未能收治，未能履行其區(qū)域醫(yī)療中心的職責(zé)，亦或是將高難度手術(shù)進行了“降級”處理；后者則警示醫(yī)院在攻克技術(shù)壁壘的同時，對超高風(fēng)險手術(shù)的圍術(shù)期生命支持體系、多學(xué)科協(xié)作搶救能力存在短板。因此，這一指標(biāo)是審視醫(yī)院技術(shù)邊界、重癥救治能力和手術(shù)分級管理政策執(zhí)行效果的“鏡子”。
“四級手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日床旁交接班占比”用于衡量醫(yī)療機構(gòu)對四級手術(shù)患者術(shù)后交接班制度的執(zhí)行情況，能夠反映診療連續(xù)性保障能力。?
盡管監(jiān)測制度設(shè)計日趨精細(xì)化，但在臨床落地過程中，仍存在諸多挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在術(shù)前討論流于形式，記錄不完整，手術(shù)分級管理執(zhí)行不到位，術(shù)后并發(fā)癥管理滯后，數(shù)據(jù)收集依賴人工，質(zhì)量難以保障等。
面對手術(shù)質(zhì)量安全管理中存在的諸多挑戰(zhàn)，信息化建設(shè)已不再是“可選項”，而是“必由之路”。通過系統(tǒng)化、智能化手段，實現(xiàn)對手術(shù)全流程的實時監(jiān)測、預(yù)警與干預(yù)，是提升制度落實質(zhì)量的必然路徑。
河南某醫(yī)院的實踐經(jīng)驗是最好的案例之一。該院利用將信息系統(tǒng)深入各個診療節(jié)點，將術(shù)前討論、手術(shù)計劃、術(shù)中執(zhí)行、術(shù)后評估等環(huán)節(jié)串聯(lián)成閉環(huán)。并將指標(biāo)要求轉(zhuǎn)化為多條規(guī)則，在觸發(fā)“未完成討論/記錄”，或用藥、手術(shù)方案與臨床指南不符時，系統(tǒng)將通過卡控、提醒方式提醒醫(yī)生及時進行調(diào)整。
此外，信息化系統(tǒng)能夠整合散落在各系統(tǒng)中的手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，形成統(tǒng)一的質(zhì)量監(jiān)測視圖。管理者可實時查看各項指標(biāo)趨勢，定位問題科室或環(huán)節(jié)，并基于數(shù)據(jù)進行根本原因分析與改進措施制定。
手術(shù)質(zhì)量安全是醫(yī)療安全的基石，其管理既依賴于制度的完善，更需要技術(shù)的有力支撐。監(jiān)測指標(biāo)為我們指明了質(zhì)量管理的重點與方向，而信息化建設(shè)則是將制度要求轉(zhuǎn)化為常態(tài)化、精細(xì)化管理的核心手段。未來，隨著人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的深度融合，手術(shù)質(zhì)量安全管理將逐步從“事后統(tǒng)計”走向“事前預(yù)測、事中干預(yù)”，真正實現(xiàn)以患者為中心的安全、高效、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。
參考資料：
[1]王偉平,王洪濤,劉逸,等.基于全面質(zhì)量管理的手術(shù)質(zhì)量提升路徑構(gòu)建與效果研究[C].《中國醫(yī)院管理》雜志.2025:112-118.
[2]關(guān)口前移持續(xù)降低手術(shù)并發(fā)癥提升醫(yī)療質(zhì)量與安全,第四屆創(chuàng)新醫(yī)療案例大賽
[3]趙嬋,金惠仙,何慧君,等.以信息化優(yōu)化非計劃再次手術(shù)質(zhì)控管理的實踐與探討[J].醫(yī)院管理論壇,2023,40(07):46-48.
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