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國(guó)家醫(yī)保局推行DRG支付改革以來(lái)，2023年應(yīng)該已進(jìn)入全面實(shí)施的第二年。DRG支付較以往按項(xiàng)目付費(fèi)方式發(fā)生的根本性變化，其理論基礎(chǔ)、核心要點(diǎn)、平衡利益等多方面不僅基層醫(yī)護(hù)人員不清楚，即使醫(yī)保經(jīng)辦工作人員也了解甚少，更談不上對(duì)醫(yī)院的指導(dǎo)。
筆者認(rèn)為，DRG并不復(fù)雜，將其分析透徹了是件很簡(jiǎn)單的事，實(shí)際上就是醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的分析歸納。本文擬從DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)分析的角度做一粗淺探討，進(jìn)一步提升醫(yī)院臨床醫(yī)生、數(shù)據(jù)分析人員對(duì)DRG的認(rèn)識(shí)。 主要分成三個(gè)部分：
一是DRG的基本概念。
二是DRG實(shí)施中臨床醫(yī)生易犯的錯(cuò)誤和數(shù)據(jù)分析方法。
三是DRG在醫(yī)院科學(xué)管理方面的應(yīng)用。
一、DRG基本概念
每一個(gè)臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握DRG分組是如何形成的，如上圖所示，首先要明白DRG分組的基礎(chǔ)是什么。DRG是根據(jù)疾病診斷、治療過(guò)程及病情（并發(fā)癥、合并癥）等因素，分類(lèi)組合為若干診斷組，它與臨床醫(yī)生對(duì)病人的主要診斷、診療方式和有無(wú)并發(fā)癥（合并癥）密切相關(guān)。病人出院后，其病案歸類(lèi)到哪一組，是前三者的綜合體現(xiàn)。其次要明白“資源消耗最大化”的概念，要與病案室交流討論確定（具體在后面論述）后，方可正確入組。 由于病人個(gè)體的復(fù)雜性，同樣的病情診斷，其診療過(guò)程、用藥等可能存在很大不同。醫(yī)院在管理過(guò)程中，對(duì)每個(gè)臨床醫(yī)生的技術(shù)水平與費(fèi)用支出的評(píng)價(jià)、醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性存在難點(diǎn)。DRG分組在一定程度上能有效解決醫(yī)院對(duì)醫(yī)生、對(duì)費(fèi)用管理的難題，醫(yī)保部門(mén)借用DRG管理理念，將其作為支付的手段。
DRG基金撥付相關(guān)概念
應(yīng)掌握的主要概念有上圖所示的6個(gè)。 統(tǒng)籌記賬費(fèi)用指根據(jù)醫(yī)保結(jié)算政策，在按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)保統(tǒng)籌基金（或包括其他基金）在信息系統(tǒng)中的記載的結(jié)算數(shù)據(jù)；DRG應(yīng)撥費(fèi)用指按該病例的DRG計(jì)算辦法，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)撥付給醫(yī)院的費(fèi)用；例均費(fèi)用指每個(gè)病例的均次費(fèi)用；DRG應(yīng)撥統(tǒng)籌記賬支付差指該病例按DRG計(jì)算辦法，醫(yī)院應(yīng)獲得的費(fèi)用，與醫(yī)保部門(mén)按項(xiàng)目付費(fèi)應(yīng)撥付給醫(yī)院的差額。具體如下圖欄目中所示：
上述DRG基本常識(shí)，每個(gè)臨床醫(yī)生和信息人員要全面掌握。 二、DRG實(shí)施中臨床醫(yī)生易犯的錯(cuò)誤和數(shù)據(jù)分析方法 （一）DRG實(shí)施中臨床醫(yī)生易犯的錯(cuò)誤 DRG入組程序
病案首頁(yè)填寫(xiě)的制度早已有之，但過(guò)去執(zhí)行不太嚴(yán)格，存在一定的隨意性。 DRG實(shí)施工作中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生尚未適應(yīng)DRG支付方式改革情況的變化，病案填報(bào)、如何入組的流程仍不太清楚。在此，我簡(jiǎn)單列示了DRG入組路徑，普及DRG入組基本知識(shí)。實(shí)際工作中，存在臨床醫(yī)生和病案室工作人員平時(shí)不當(dāng)回事，發(fā)現(xiàn)病例虧損后自己未認(rèn)真分析原因。需要記?。篋RG是根據(jù)主要診斷、主要手術(shù)，按照資源消耗最大化入組即可。按照上圖所示流程，臨床醫(yī)生按規(guī)范填寫(xiě)病例，病案室根據(jù)主要診斷、主要手術(shù)、技術(shù)難度（或費(fèi)用最高）等稍作修正，基本上即能正確入組。病案室工作尤為重要！
DRG實(shí)施過(guò)程中存在的主要問(wèn)題
根據(jù)上圖所列出的常見(jiàn)問(wèn)題，其產(chǎn)生的主要原因如下圖：
醫(yī)院在DRG入組時(shí)發(fā)生的錯(cuò)誤，存在有意與無(wú)意的區(qū)分，主要?jiǎng)訖C(jī)如下：
DRG的全面實(shí)施經(jīng)過(guò)了二年的時(shí)間，大部分醫(yī)院對(duì)其運(yùn)行規(guī)則初步了解，其實(shí)質(zhì)在于平均費(fèi)用。大型醫(yī)院與小型醫(yī)院在相同病組費(fèi)用的對(duì)比上，不占任何優(yōu)勢(shì)，出現(xiàn)虧損是肯定的。 因此，DRG實(shí)施之初，醫(yī)療總費(fèi)用、基金支出必然會(huì)出現(xiàn)同步下降的情況，這是DRG結(jié)算規(guī)則導(dǎo)致的，嚴(yán)格說(shuō)，不屬于各地實(shí)施DRG結(jié)算方式取得的成績(jī)。隨著對(duì)DRG規(guī)則的逐步掌握，醫(yī)院將能充分運(yùn)用DRG結(jié)算規(guī)則，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)出現(xiàn)不同程度的上漲，甚至在部分病組中出現(xiàn)快速上升。 筆者認(rèn)為，醫(yī)院要避免在DRG實(shí)施中出現(xiàn)錯(cuò)誤，必須了解、掌握其基本知識(shí)。為減少無(wú)謂的錯(cuò)誤發(fā)生，醫(yī)院方應(yīng)與信息人員配合，做好日常篩查工作，后面將講述如何使用數(shù)據(jù)分析工具，做好數(shù)據(jù)分析工作。
（二）數(shù)據(jù)分析方法 1.DRG篩查步驟 為掌握本醫(yī)院DRG運(yùn)行情況、了解DRG病組結(jié)余與虧損原因、存在的錯(cuò)誤行為、今后改進(jìn)的要點(diǎn)，信息人員可按時(shí)間階段進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查工作，出具篩查報(bào)告。主要步驟如下：
目前，醫(yī)保目錄基本上是省級(jí)統(tǒng)籌，篩查人員應(yīng)熟悉本省醫(yī)保目錄、診療項(xiàng)目、耗材編碼規(guī)則。如果能與當(dāng)?shù)谼RG系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商聯(lián)系，即可直接使用當(dāng)?shù)谼RG結(jié)算平臺(tái)，省去提取數(shù)據(jù)的環(huán)節(jié)。掌握結(jié)算的基本概念，與醫(yī)務(wù)人員配合，制定篩查各類(lèi)錯(cuò)誤現(xiàn)象的規(guī)則。 2.前期準(zhǔn)備 為避免數(shù)據(jù)篩查中出現(xiàn)眾多不實(shí)數(shù)據(jù)導(dǎo)致誤判斷，前期準(zhǔn)備工作一定要做好，下面幾方面工作必不可少：
3.錯(cuò)誤行為篩查 需解釋的是：錯(cuò)誤行為的定義是按筆者的理解，國(guó)家如有統(tǒng)一定義，應(yīng)按其涵義調(diào)整。
DRG工作中錯(cuò)誤類(lèi)型（1）分解住院 定義：將一次完整的醫(yī)療過(guò)程分解為兩次或兩次以上，在短期時(shí)間內(nèi)出院又再次入院，收取多次起付線支付標(biāo)準(zhǔn)。 邏輯判斷規(guī)則： 在DRG系統(tǒng)中，醫(yī)院上傳的入院日期、出院日期為標(biāo)準(zhǔn)字段； 以身份證號(hào)為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出同一人的上一次出院日期、下一次入院日期在同一家醫(yī)院同一天，且在下一次入院時(shí)又收取起付線的參保人員。 對(duì)上述篩查出的人員按是否再次入住同一科室或不同科室分類(lèi)。 對(duì)同一天出入院在同一科室的重點(diǎn)核查，通過(guò)查看DRG系統(tǒng)中上傳的診療過(guò)程先行予以判定，必要時(shí)核查病例。
DRG工作中錯(cuò)誤類(lèi)型（2）手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不符 定義： 醫(yī)院上傳至DRG系統(tǒng)的病案信息中填報(bào)的手術(shù)名稱(chēng)與費(fèi)用清單不一致，且明細(xì)統(tǒng)計(jì)清單中的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于病案中的手術(shù)名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)。 邏輯判斷規(guī)則： 將現(xiàn)DRG系統(tǒng)中“手術(shù)信息”欄填報(bào)的手術(shù)名稱(chēng)全篩選出，單建一張表，稱(chēng)為表1； 將DRG庫(kù)中“明細(xì)統(tǒng)計(jì)”欄中的手術(shù)項(xiàng)目，且由醫(yī)?；鹬Ц兜暮Y選出，單建表2； 將表1和表2進(jìn)行比對(duì)，應(yīng)該可篩查出同一病例中，表1與表2不一致的手術(shù)名稱(chēng)，單建此表，稱(chēng)為表3； 將本省診療目錄庫(kù)中的手術(shù)項(xiàng)目及編碼全部導(dǎo)出，建立表4； 以?xún)r(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)，將表3與表4 相比對(duì)映射，同一病例中，表2手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于表1手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，即可判斷為套高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)； 出現(xiàn)同一病例表 1中的手術(shù)信息篩選不到收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)人工核查是否是表1中手術(shù)信息填報(bào)有誤；如無(wú)誤，則存在修改手術(shù)項(xiàng)目收費(fèi)的可能； 人工核查時(shí)，應(yīng)注意是否存在因手術(shù)名稱(chēng)無(wú)法入組，只能修改病案手術(shù)信息名稱(chēng)的情況。 注意： （1）手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不符有多種原因，醫(yī)院方信息人員篩查出后，應(yīng)與當(dāng)?shù)貙?shí)施DRG的開(kāi)發(fā)商聯(lián)系，有時(shí)是由于版本自身的缺陷，導(dǎo)致需要更改對(duì)應(yīng)手術(shù)名稱(chēng)方可正常入組。 （2）部分臨床醫(yī)生習(xí)慣用俗稱(chēng)來(lái)填報(bào)手術(shù)名稱(chēng)，未嚴(yán)格按衛(wèi)健委頒布的診療項(xiàng)目名稱(chēng)填報(bào)，導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤。 （3） 當(dāng)?shù)氐脑\療項(xiàng)目目錄的編碼存在問(wèn)題。 篩查出的問(wèn)題，需結(jié)合病例予以分析判定。 DRG工作中錯(cuò)誤類(lèi)型（3）套高病組（靶向藥治療） 定義： 醫(yī)院上傳的病例入組DRG“靶向、免疫放化療治療”組，但無(wú)相應(yīng)的靶向藥費(fèi)用。 邏輯判斷規(guī)則： 將醫(yī)保目錄內(nèi)靶向藥列清單； 將靶向藥清單與入該病組的“明細(xì)統(tǒng)計(jì)”相映射，篩選出入該病組但無(wú)靶向藥的問(wèn)題病例； 身份證為依據(jù)，以“入院日期前三天、入院日期至出院日期”兩個(gè)時(shí)間段，篩選問(wèn)題病例中參保人有無(wú)在“雙通道”藥店購(gòu)買(mǎi)靶向藥，回醫(yī)院治療，如存在此情況，屬正常行為，刪除該部分病例； 對(duì)其他病例，進(jìn)行人工篩查后，發(fā)由醫(yī)院反饋確認(rèn)。 注意： （1）“雙通道”政策與DRG支付政策銜接存在問(wèn)題，部分醫(yī)院讓病人在外購(gòu)藥，但與院內(nèi)配藥的病例列在同一組中進(jìn)行比對(duì)，會(huì)導(dǎo)致院內(nèi)配藥的病例均費(fèi)過(guò)高，導(dǎo)致虧損。 （2）因院內(nèi)配藥導(dǎo)致虧損的醫(yī)院，應(yīng)注意收集該部分病例向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反映，請(qǐng)求予以公平對(duì)待。
DRG工作中錯(cuò)誤類(lèi)型（4）套高病組（呼吸機(jī)使用時(shí)間不符） 定義： 根據(jù)DRG分組規(guī)則，呼吸機(jī)使用大于96小時(shí)的直接入基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)較高的組。 邏輯判斷規(guī)則： 篩選出DRG系統(tǒng)中填報(bào)的呼吸機(jī)使用大于96小時(shí)的病例； 對(duì)“明細(xì)統(tǒng)計(jì)”中呼吸機(jī)診療項(xiàng)目進(jìn)行篩查，以使用時(shí)長(zhǎng)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，將小于96小時(shí)的全部篩選出； 人工對(duì)篩選出的病例進(jìn)行核實(shí)后交醫(yī)院確認(rèn)。 注意：從實(shí)際工作中看，此錯(cuò)誤大部分是臨床醫(yī)生未重視發(fā)生，存在費(fèi)用清單正確，但入組不正確的情況。
DRG工作中錯(cuò)誤類(lèi)型（5）高套病組（有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)不符） 定義： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在上傳病例入組時(shí)，將無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用方式上傳為有創(chuàng)呼吸機(jī)。 邏輯判斷規(guī)則： 篩選出DRG系統(tǒng)中填報(bào)入組的有創(chuàng)呼吸機(jī)病例； 對(duì)篩選出來(lái)的病例，按明細(xì)統(tǒng)計(jì)中的診療項(xiàng)目為標(biāo)準(zhǔn)，篩選出屬無(wú)創(chuàng)的診療項(xiàng)目； 對(duì)篩選出的病例進(jìn)行人工核驗(yàn)后交醫(yī)院確認(rèn)。 注意：臨床醫(yī)生犯錯(cuò)原因同上，不值得。
DRG違規(guī)行為數(shù)據(jù)篩查（6）高套病組（入外科組但無(wú)相應(yīng)診療費(fèi)用） 定義： 醫(yī)院上報(bào)DRG系統(tǒng)入外科病組，但明細(xì)統(tǒng)計(jì)中無(wú)外科費(fèi)用 邏輯判斷規(guī)則： 將本省診療目錄中所有涉及外科診療的項(xiàng)目篩選出，單建表1； 對(duì)DRG系統(tǒng)中入外科組的病例全部篩選出，并導(dǎo)出其明細(xì)統(tǒng)計(jì)表，單建表2； 表1與表2相映射，入外科組，但無(wú)表1項(xiàng)目的即為問(wèn)題病例； 人工對(duì)問(wèn)題病例按10%比例進(jìn)行抽樣核查，如篩選無(wú)問(wèn)題，即可交由醫(yī)院復(fù)核反饋確認(rèn)。抽樣中，發(fā)現(xiàn)篩選有問(wèn)題的，應(yīng)調(diào)整SQL語(yǔ)句，再次篩選。 注意：篩查出數(shù)據(jù)后，應(yīng)結(jié)合主診斷、主手術(shù)、具體病例查看錯(cuò)誤原因， 是否存在分組器缺陷。 DRG工作中錯(cuò)誤類(lèi)型（7）病組編低（有外科費(fèi)用但入內(nèi)科組） 定義： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為避免超出正常倍率，對(duì)部分超過(guò)正常倍率的病例，存在誤填寫(xiě)主診斷、主手術(shù)便于入內(nèi)科組等情況。 邏判斷規(guī)則： 準(zhǔn)備篩選DRG病組內(nèi)科診療組數(shù)據(jù)； 根據(jù)前期已建立的診療目錄的“手術(shù)清單”和需植入的手術(shù)耗材清單，與內(nèi)科診療組的“明細(xì)統(tǒng)計(jì)”數(shù)據(jù)相比對(duì)，核查有“明細(xì)統(tǒng)計(jì)”中存在手術(shù)項(xiàng)目、植入耗材但入內(nèi)科組的病例； 如篩選出的問(wèn)題病例較多，可設(shè)定手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如手術(shù)收費(fèi)“500元”以上，進(jìn)行再次篩選精減； 對(duì)問(wèn)題病例進(jìn)行人工核查，進(jìn)行SQL語(yǔ)句校正，抽樣核查無(wú)誤的，交醫(yī)院反饋確認(rèn)。 注意： （1）醫(yī)院有誤填情況，應(yīng)避免此類(lèi)錯(cuò)誤多次發(fā)生； （2）存在分組器缺陷的，醫(yī)院應(yīng)提供充分的相應(yīng)證明與醫(yī)保部門(mén)溝通。
DRG工作中錯(cuò)誤類(lèi)型（8）DRG低標(biāo)準(zhǔn)入院 定義： 入高點(diǎn)值組，實(shí)際上未進(jìn)行診療、用藥，僅是檢查、化驗(yàn)，或?yàn)榕R床試驗(yàn)入住醫(yī)院、可進(jìn)行門(mén)特治療不需住院等情況，且住院時(shí)間一般在3天以?xún)?nèi)。主要集中在腫瘤靶向、免疫放化療組、眼科治療組等。 邏輯判斷規(guī)則： 對(duì)高點(diǎn)值的“腫瘤靶向、放化療組”、眼科治療組，按醫(yī)療總費(fèi)用高低進(jìn)行排序，將總費(fèi)用較低的病例(一般指入低倍率高于低倍率接近正常倍率的病例)、DRG應(yīng)撥數(shù)高于醫(yī)保基金記賬數(shù)的病例篩出。 “腫瘤靶向、免疫放化療組”中，存在按現(xiàn)行“雙通道”購(gòu)藥政策院外購(gòu)藥，入院治療的情況，屬正常行為，需將此類(lèi)行為刪除。 對(duì)篩選出的病例進(jìn)行人工核查，一是僅發(fā)生床位費(fèi)、診察費(fèi)等，無(wú)藥費(fèi)、檢查化驗(yàn)、治療費(fèi)的，應(yīng)屬臨床試驗(yàn)人員按入院辦理；二是檢查化驗(yàn)費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用85%以了，且無(wú)轉(zhuǎn)院、死亡記錄，離院方式為正常出院的，為低標(biāo)準(zhǔn)入院；三是入院出院時(shí)間在三天以?xún)?nèi)，且入院病種與門(mén)特病種重疊的，應(yīng)予以高度關(guān)注，可以存在部分科室或病區(qū)套取費(fèi)用的行為； 人工核查病例時(shí)，應(yīng)注意記載的離院方式。 注意： 醫(yī)院應(yīng)高度重視“離院方式”的填報(bào)，屬“轉(zhuǎn)診”、“自行離院”的一定要填寫(xiě)清晰明白。
DRG工作中錯(cuò)誤類(lèi)型（9）DRG操作方式不符 定義： DRG系統(tǒng)“明細(xì)統(tǒng)計(jì)”項(xiàng)目收費(fèi)中有記載，但診療方式或手術(shù)信息中未發(fā)現(xiàn)填報(bào)。 邏輯判斷規(guī)則： 根據(jù)本省診療項(xiàng)目目錄，將“新生兒體重和入院體重”、“重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間”“呼吸機(jī)使用”等項(xiàng)目名稱(chēng)與代碼列出，稱(chēng)為清單1； 將清單1與系統(tǒng)中所有DRG病組的“明細(xì)統(tǒng)計(jì)”項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，篩選出存在清單1的病例，稱(chēng)為清單2； 將清單2與篩選出的病例的病案首頁(yè)操作方式或診斷相比對(duì)，包括“入院前昏迷時(shí)間”“入院后昏迷時(shí)間”等，核查有無(wú)存在明細(xì)項(xiàng)目收費(fèi)但病案首頁(yè)填報(bào)缺失的情況； 進(jìn)行人工核查后，將病案交由醫(yī)院反饋確認(rèn)。 注意： 此類(lèi)錯(cuò)誤大多屬填報(bào)不認(rèn)真導(dǎo)致，醫(yī)院篩選出此類(lèi)錯(cuò)誤后，應(yīng)要求醫(yī)生立即更改，并杜絕再犯。
對(duì)醫(yī)院在DRG實(shí)施過(guò)程中易犯的錯(cuò)誤，就簡(jiǎn)單羅列前述9項(xiàng)。醫(yī)院和信息人員可根據(jù)相應(yīng)規(guī)則進(jìn)行日常檢查、點(diǎn)評(píng)，避免出現(xiàn)無(wú)謂的錯(cuò)誤，取得較佳的經(jīng)濟(jì)利益。 4.需注意的問(wèn)題 DRG支付方式較以往按項(xiàng)目付費(fèi)有很大不同，臨床醫(yī)生和信息人員要拋棄思維慣式，適應(yīng)新形勢(shì)的變化，大膽嘗試用信息化思路做好臨床醫(yī)療工作。自查過(guò)程中需注意的問(wèn)題如下圖所示：
因?yàn)镈RG完全是依賴(lài)大數(shù)據(jù)分析運(yùn)行，所以，用數(shù)據(jù)分析方法可能輕易分析出一個(gè)地區(qū)DRG實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題。
三、DRG在醫(yī)院科學(xué)管理中的應(yīng)用 醫(yī)療服務(wù)技術(shù)壁壘高，診療具有多樣化特點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用的高低難以判斷其合理性。在DRG作為醫(yī)保住院主要支付方式的情況下，如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理、規(guī)范臨床醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為、提升醫(yī)院整體的醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，以更好地適應(yīng)支付方式改革的變化，取得較佳的經(jīng)濟(jì)利益尤為重要。 （一）應(yīng)用于分析全院各科室的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效 評(píng)價(jià)醫(yī)院DRG醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效可從能力、效率、安全三個(gè)維度進(jìn)行。“權(quán)重”是DRG系統(tǒng)的核心，醫(yī)院的權(quán)重計(jì)算與醫(yī)保方面略有不同，醫(yī)院一般可使用“某DRG組的權(quán)重＝該DRG病例的平均費(fèi)用成本/本統(tǒng)籌區(qū)域所有DRG病例的平均費(fèi)用或成本”來(lái)計(jì)算。公式中的數(shù)值一般醫(yī)保方會(huì)公開(kāi)，醫(yī)院可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)咨詢(xún)。
能力、效率、安全三個(gè)維度評(píng)價(jià)醫(yī)院整體服務(wù)績(jī)效
目前，大部分醫(yī)院都有自己院內(nèi)的DRG分析軟件，上述數(shù)據(jù)可從病案首頁(yè)、DRG病運(yùn)行數(shù)據(jù)和人事管理系統(tǒng)中取得。醫(yī)院可按月將上表中的各項(xiàng)指標(biāo)分解到各科室進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
醫(yī)院各科室DRG實(shí)施情況評(píng)價(jià)指標(biāo)
綜合得分＝診療范圍得分+技術(shù)難度得分+效率得分+安全得分，計(jì)算方法可根據(jù)本院實(shí)行情況設(shè)置，在此就不贅述。 將DRG應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)有很多優(yōu)勢(shì)。 一是客觀科學(xué)，用于醫(yī)院績(jī)效管理相對(duì)公平合理，目前技術(shù)和辦法成熟。 二是具有較好的融合性，不僅可作為住院醫(yī)療服務(wù)能力、效率的評(píng)價(jià)指標(biāo)，也可以當(dāng)作核心指標(biāo)與醫(yī)院其他考核指標(biāo)一起構(gòu)建考評(píng)體系。 三是使用范圍廣，可廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理、專(zhuān)科發(fā)展評(píng)價(jià)、科室服務(wù)能力和效率評(píng)價(jià)、醫(yī)生的能力技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量等等領(lǐng)域。 四是促進(jìn)相互交流，可引導(dǎo)臨床科室和醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，認(rèn)識(shí)差距與不足，激勵(lì)科室間，醫(yī)生間相互學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療水平的積極性。
大型醫(yī)院應(yīng)高度低風(fēng)險(xiǎn)病組死亡率、中低風(fēng)險(xiǎn)病組死亡率，如果出現(xiàn)上升趨勢(shì)，應(yīng)查找是否病案首頁(yè)填寫(xiě)不準(zhǔn)確、醫(yī)療過(guò)程是否有問(wèn)題。
（二）DRG應(yīng)用于醫(yī)院科室床位管理 大型醫(yī)院部分科室床位緊張，“一床難求”是看病難的主要問(wèn)題。醫(yī)院方如何協(xié)調(diào)醫(yī)院和科室的床位，找到一個(gè)相對(duì)合理的評(píng)估指標(biāo)，是亟待解決的問(wèn)題。過(guò)去，醫(yī)院評(píng)價(jià)科室病床常用的指標(biāo)有“”出院人次“、“危重患者比例”、“病床周轉(zhuǎn)次數(shù)”和“平均住院床日”等，在執(zhí)行DRG支付方式下，“總權(quán)重”、“病例組合指數(shù)（CMI）”、“每床位權(quán)重”和“時(shí)間消耗指數(shù)”可用于評(píng)價(jià)工作效率指標(biāo)。 醫(yī)療科室床位DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)
DRG用以醫(yī)院管理的最大優(yōu)勢(shì)是使得收治的患者同質(zhì)化，從而具有可比性。它通過(guò)病例組合的方式形成各個(gè)DRG組，而每個(gè)DRG組所涉及疾病的疾病診斷、診療過(guò)程、患者基本特征相似或相近，從而該組的基本嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度也接近。將以往的復(fù)雜程度不一的病例分類(lèi)整合為同質(zhì)可比的DRG組，運(yùn)用少而精的指標(biāo)用于醫(yī)院質(zhì)量管理，大大降低平均住院日，提高了醫(yī)療效率，同時(shí)提升了病床工作效率，為單位醫(yī)療工作精細(xì)化管理提供支持。
（三）DRG應(yīng)用于醫(yī)生管理
DRG對(duì)于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)直至科室主任，是一個(gè)有力抓手，可以從醫(yī)療業(yè)務(wù)上掌握醫(yī)生的工作內(nèi)容和水平，為單位特別是科室主任管理醫(yī)生提供客觀的數(shù)據(jù)。
1.總權(quán)重。反映該醫(yī)生為科室、為醫(yī)院服務(wù)的總產(chǎn)出?？蓮馁|(zhì)（收治患者的疾病難易程度）和量（收治的患者數(shù)）兩方面綜合考核醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出指標(biāo)。 2.每醫(yī)生權(quán)重。在總權(quán)重的基礎(chǔ)上，除以該醫(yī)院（科室）的醫(yī)生數(shù)。考核該醫(yī)院（科室）平均每位醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)總產(chǎn)出，可作為某科室是否需要增加醫(yī)生的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，也可作為評(píng)價(jià)該醫(yī)生所在科室的每人平均工作負(fù)荷的測(cè)量指標(biāo)。 4.時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)。評(píng)價(jià)醫(yī)生治療同類(lèi)疾病所消耗的時(shí)間或費(fèi)用，屬于效率指標(biāo)。指數(shù)越高，表明該醫(yī)生治療同類(lèi)疾病所消耗的時(shí)間和費(fèi)用越多。 5.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率和中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。評(píng)價(jià)醫(yī)生醫(yī)療安全的指標(biāo)。 （四）DRG用于重點(diǎn)科室管理 每個(gè)醫(yī)院都有其重點(diǎn)科室，它是醫(yī)院的支柱。在DRG情況下，使用DRG相關(guān)指標(biāo)，可對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)科室績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷醫(yī)院重點(diǎn)科室的管理水平和發(fā)展態(tài)勢(shì)。 評(píng)價(jià)重點(diǎn)科室可使用的DRG指標(biāo)（建議）
3.病例組合指數(shù)（CMI）。評(píng)價(jià)醫(yī)生收治患者的難易程度。醫(yī)院可根據(jù)該指標(biāo)，控制和引導(dǎo)醫(yī)生收治患者。
總結(jié) DRG大數(shù)據(jù)分析共寫(xiě)了七部分，通過(guò)對(duì)DRG數(shù)據(jù)和大量病例的分析，筆者對(duì)DRG有以下認(rèn)識(shí)： 1.DRG絕非較佳的醫(yī)保支付方式，在實(shí)行的前二、三年前，肯定會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用總額的下降，醫(yī)?；鹬С龅臏p少的所謂改革成績(jī)，但患者的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比率不一定會(huì)上升，甚至下降的可能性大。 2.DRG不會(huì)對(duì)新技術(shù)、創(chuàng)新藥物的應(yīng)用產(chǎn)生根本性影響，需要先試行一年的數(shù)據(jù)，年末予以統(tǒng)一調(diào)整即可，萬(wàn)不可出現(xiàn)例外支付項(xiàng)目，否則不如不執(zhí)行DRG，改按項(xiàng)目付費(fèi)。 3.DRG執(zhí)行二至三年后，醫(yī)院方適應(yīng)了DRG計(jì)算規(guī)則，部分重點(diǎn)科室或當(dāng)?shù)貎?yōu)勢(shì)科室的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)出現(xiàn)大幅上漲且難以控制。如強(qiáng)制以預(yù)算總額壓低管理，有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患矛盾、醫(yī)保和醫(yī)院矛盾激化。 4.DRG只是支付方式，對(duì)其管理缺乏法律法規(guī)依據(jù)，監(jiān)管過(guò)程中如何認(rèn)定其違規(guī)行為存在爭(zhēng)議。 筆者認(rèn)為：DRG監(jiān)管判定的原則應(yīng)堅(jiān)持二條：一是基金有無(wú)損失，二是患者負(fù)擔(dān)是否增加。醫(yī)院出現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)增加患者負(fù)擔(dān)的情況，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定處理。醫(yī)院出現(xiàn)串換藥品、耗材、項(xiàng)目等行為，但基金支付為負(fù)值，未造成損失的情況下，如何處理應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。虛假編報(bào)、套取基金等違反第四十條規(guī)定的，應(yīng)堅(jiān)決給予刑事處理。 5.DRG如要平穩(wěn)運(yùn)行，需抓住三個(gè)核心： 一是數(shù)據(jù)分析。要沉下心來(lái)認(rèn)真研究各病組運(yùn)行數(shù)據(jù)和各病組病案，弄懂弄清結(jié)余、虧損原因，病組分布差異、權(quán)重比例關(guān)系、管理弱項(xiàng)、診療的規(guī)范性等。 二是預(yù)算管理。醫(yī)保部門(mén)需轉(zhuǎn)換舊有的總額預(yù)算管理思路，合理地分配預(yù)算資金。只要能抓住這二點(diǎn)，DRG即可平穩(wěn)實(shí)施。 三是醫(yī)保經(jīng)辦人員DRG支付方式改革的勝任水平。只要能抓住這三點(diǎn)，DRG即可平穩(wěn)實(shí)施。 6.DRG支付方式不是面子工程，僅是普通的醫(yī)保支付方式，不是解決醫(yī)保問(wèn)題、醫(yī)院?jiǎn)栴}的萬(wàn)能良藥。少吹噓，沉下心、多做事。
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