12月4日，國家醫(yī)保局公布黑龍江、江蘇等5個省份數(shù)據(jù)工作組建設進展，介紹了這些省份如何定期向定點醫(yī)藥機構等公開“家底”。
黑龍江省13個統(tǒng)籌區(qū)按照月度和年度公開數(shù)據(jù)。大慶市、大慶油田、大興安嶺地區(qū)告知醫(yī)療機構結算清單質(zhì)控和入組、DIP點值、醫(yī)療機構“盈虧”等情況；哈爾濱市、省本級、七臺河市、齊齊哈爾市、伊春市等告知醫(yī)療機構醫(yī)?；鹫w運行、清單入組、醫(yī)療總費用、特例單議病例明細等信息。
江蘇省13個地級市均建立數(shù)據(jù)工作組，其中南京市打造“醫(yī)保高鐵”信息平臺，已建立分組管理、病組費用排行、病案管理、點數(shù)管理、費用結算、效能指標、再住院、風險提示等11個模塊進行數(shù)據(jù)實時公告。徐州市按季度通報基金總體收支和上解下?lián)芮闆r，以及20個基礎病種在各家醫(yī)院的次均費用、門診次均費用、醫(yī)保費用比例等數(shù)據(jù)。
山東省17個統(tǒng)籌區(qū)均已成立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，濟寧市、威海市和聊城市3個統(tǒng)籌區(qū)可通過月告知、季公布、年通報等方式，定期向定點醫(yī)療機構公開基金運行、DRG/DIP付費等數(shù)據(jù)信息。臨沂市每月向醫(yī)療機構通報，具體公開區(qū)域總額預算執(zhí)行情況、住院人次變化情況、重點病組運行情況、風險預警情況等。
陜西省12個統(tǒng)籌區(qū)中有11個統(tǒng)籌區(qū)已建立數(shù)據(jù)工作組，西安市月度告知醫(yī)療機構DRG數(shù)據(jù)質(zhì)量、病組覆蓋率、CMI變化、費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、特例單議、費用分部、“盈虧”情況等指標。榆林市按照“月告知、季通報、年清算”的工作機制進行數(shù)據(jù)公開。
甘肅省16個統(tǒng)籌區(qū)按照月度，季度和年度的通報公告機制，月度公告主要聚焦醫(yī)療機構病例入組情況、結算清單上傳情況、清單質(zhì)控情況、月結算情況等方面。季度公告主要分析醫(yī)療總費用、醫(yī)保基金使用、特例單議等情況；年度公告中包括各醫(yī)療機構年度清算執(zhí)行情況，服務效率、資源配置等數(shù)據(jù)分析，以及日?；吮O(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，違約拒付費用等情況。
記者分析五省公開數(shù)據(jù)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，各地不僅關注醫(yī)?；鸬恼w運行情況，還深入到醫(yī)療機構的具體費用、病案管理、服務質(zhì)量等多個維度。
具體而言，公開內(nèi)容涵蓋了醫(yī)療機構結算清單質(zhì)控與入組、DIP點值、醫(yī)療機構盈虧狀況及特例單議病例明細等關鍵信息。
部分省市還針對基礎病種與重點病組，單獨列出了詳細數(shù)據(jù)，如各醫(yī)院基礎病種次均費用、門診次均費用、醫(yī)保費用比例，以及住院人次變化、重點病組運行態(tài)勢和風險預警情況等。
首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向記者指出：“這個動作，對未來是很強的信號——醫(yī)保以一種更開明、陽光、公正的方式方法，安全地推動數(shù)據(jù)共享。這些信息，更接近于醫(yī)保數(shù)據(jù)、部分醫(yī)療數(shù)據(jù)的主動曝光，既原則、方針以后，又形象地指導、勸勉各方參與者。”
此后，我國醫(yī)保數(shù)據(jù)透明化進入新階段。
在此指導下，各統(tǒng)籌地區(qū)探索成立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組，由不同級別、不同類型的醫(yī)藥機構代表組成，人數(shù)不少于8人，成員每年更換調(diào)整。數(shù)據(jù)工作組配合地方醫(yī)保部門通報該地區(qū)醫(yī)?；疬\行整體情況、分項支出、醫(yī)療機構費用分布等。
北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉化中心主任鄧勇告訴記者，各地醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組配合醫(yī)保部門及時通報醫(yī)?；疬\行方面的情況，提高了工作透明度。
截至2024年11月中旬，12個省份已從省級層面出臺數(shù)據(jù)工作組有關工作規(guī)則，19個省份的部分統(tǒng)籌地區(qū)層面出臺有關工作規(guī)則，1個省份未開展相關工作。
各市公開數(shù)據(jù)的頻率與方式不盡相同，其中，黑龍江、江蘇、山東、陜西、甘肅五省表現(xiàn)突出。江蘇南京市通過“醫(yī)保高鐵”信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時公告，信息化程度較高。
而多數(shù)省市則采取周期性公開方式，如黑龍江省13個統(tǒng)籌區(qū)按月度和年度公開數(shù)據(jù)，江蘇省徐州市按季度通報，山東省17個統(tǒng)籌區(qū)則采取月告知、季公布、年通報的方式，甘肅省16個統(tǒng)籌區(qū)則實施月度、季度和年度通報的公告機制。
此外，陜西省西安市月度告知多個指標，榆林市則按照“月告知、季通報、年清算”的工作機制進行數(shù)據(jù)公開。
仲崇明告訴記者，目前定期發(fā)布有優(yōu)點，而未來大概率會向南京做法靠攏。
公開的數(shù)據(jù)內(nèi)容不僅涵蓋醫(yī)?；鹫w運行情況，還深入醫(yī)療機構的具體費用、病案管理、服務質(zhì)量等多個維度，為醫(yī)保管理的精細化提供了有力支撐。
例如，黑龍江省詳細披露醫(yī)療機構結算清單質(zhì)控、入組、DIP點值及“盈虧”等信息。江蘇省的數(shù)據(jù)公開維度更為豐富，南京市“醫(yī)保高鐵”信息平臺包含分組管理、病組費用排行、病案管理、點數(shù)管理、費用結算、效能指標、再住院、風險提示等11個模塊。
在仲崇明看來，上述通報信息的具體每一項對醫(yī)療機構都有現(xiàn)實意義，醫(yī)療機構內(nèi)部各部門、各專業(yè)、各崗位上都可以進一步參照了解。再比如，醫(yī)療機構“盈虧”、特例單議病例明細，更是非常聚焦。這對于改善醫(yī)院管理層的簡單粗暴現(xiàn)象，倡議比學趕超、互通有無，很有幫助。
部分省市還單獨列出基礎病種數(shù)據(jù)、重點病組運行情況。如徐州市按季度通報20個基礎病種在各家醫(yī)院的次均費用、門診次均費用、醫(yī)保費用比例等數(shù)據(jù)。住院人次變化、重點病組運行情況、風險預警情況等信息則被臨沂市按月通報。
此外，黑龍江、江蘇、甘肅等省均對結算情況給予重點公開，包括結算清單上傳、質(zhì)控及月結算等。
鄧勇指出，這些措施有助于次年6月底前全面完成前一年度基金清算，縮短費用結算時間，并向醫(yī)療機構定期反饋入組、結算信息，同時鼓勵通過基金預付緩解醫(yī)療機構資金壓力。
仲崇明認為，從一件新事的視角看，目前這些通報內(nèi)容是很驚艷的，超乎于預想。這說明醫(yī)保部門是站在專業(yè)、有用的視角謀劃這件常態(tài)化的大事，而不僅僅是行政示范。
“感覺這就是放開了，目前就是一個能上臺面的成品顯示。未來，還可以不斷細化、深化，當成科學、人文、計算、管理、服務的課題來做?！敝俪缑鬟M一步指出。
醫(yī)保數(shù)據(jù)，乃至醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，已受到國家相關部門的高度重視。
2024年1月，國家數(shù)據(jù)局等17部門聯(lián)合發(fā)布的《“數(shù)據(jù)要素x”三年行動計劃(2024-2026年)》明確提出，公立醫(yī)療機構可在合法合規(guī)的前提下，向金融、養(yǎng)老等經(jīng)營主體共享數(shù)據(jù)，以支撐商業(yè)保險產(chǎn)品、療養(yǎng)休養(yǎng)等服務的精準設計，并拓展智慧醫(yī)療、智能健康管理等數(shù)據(jù)應用的新模式新業(yè)態(tài)。
此外，醫(yī)療數(shù)據(jù)對醫(yī)療機構、醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展亦有重要作用。
浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院黨委書記梁廷波認為，讓醫(yī)療健康公共數(shù)據(jù)在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部“跑起來”，對于提升“三醫(yī)”協(xié)同治理能力、推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展以及精準強化重點人群健康管理等方面具有重要現(xiàn)實意義。數(shù)據(jù)的互通有助于衛(wèi)生政策的調(diào)整、醫(yī)保醫(yī)療的動態(tài)監(jiān)測以及慢病發(fā)病趨勢的提前掌握和研判。
然而，數(shù)據(jù)流通仍面臨諸多難點。業(yè)內(nèi)人士認為，數(shù)據(jù)資產(chǎn)權屬確認困難、數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理意識與能力不足、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制水平薄弱、數(shù)據(jù)價值評估體系不成熟是當前醫(yī)院開展醫(yī)療健康數(shù)據(jù)流通繞不開的關卡。
仲崇明強調(diào)，除目前醫(yī)保部門向醫(yī)療機構公開的統(tǒng)計數(shù)據(jù)、局部樣本外，所有醫(yī)保數(shù)據(jù)必須遵守一定的封閉、安全運行原則，以實現(xiàn)數(shù)據(jù)的閉環(huán)和價值發(fā)揮。
在推進“健康數(shù)據(jù)跑起來”的進程中，民營體檢機構等第三方醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的融入備受關注。
在鄧勇看來，為確保數(shù)據(jù)的有效整合與共享，首要任務是建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標準和規(guī)范，使民營體檢機構的數(shù)據(jù)格式、內(nèi)容等符合標準。與醫(yī)保部門的合作同樣不可或缺，民營體檢機構需積極參與數(shù)據(jù)共享工作，按要求提供體檢數(shù)據(jù)。醫(yī)保部門可視情況將部分體檢數(shù)據(jù)納入醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組的通報范圍，如體檢結果、疾病篩查情況等。
“民營體檢機構還需加強自身的信息系統(tǒng)建設，確保數(shù)據(jù)的準確性、完整性和及時性，為數(shù)據(jù)對接提供堅實基礎。同時，數(shù)據(jù)安全和隱私保護原則必須嚴格遵守，患者的隱私和數(shù)據(jù)安全應得到切實保障。借助人工智能、大數(shù)據(jù)等技術手段，民營體檢機構可對體檢數(shù)據(jù)進行深度分析和挖掘，為醫(yī)療決策、疾病預防等提供有力支持，從而更好地融入健康數(shù)據(jù)的共享和利用體系。”鄧勇進一步指出。
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