近日，國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、財政部等六部門聯(lián)合印發(fā)了《關于加強基層慢性病健康管理服務的指導意見》，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心以全科醫(yī)療科（全科診室）、慢性病一體化門診等為主體，整合預防、診療、隨訪等服務功能（含中醫(yī)），可設立分區(qū)合理、動線流暢的“一站式”基層慢性病健康管理中心。
為指導各地根據(jù)需要促進基層慢性病健康管理服務能力建設，優(yōu)化服務流程，提高服務質量，適應城鄉(xiāng)居民慢性病健康管理服務需求，11月20日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《基層慢性病健康管理服務能力建設指引》（下稱《指引》）。
按照“整合功能、上下協(xié)調、連續(xù)服務、分級推進”的原則，統(tǒng)籌基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務資源，發(fā)揮緊密型醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約服務和基本公共衛(wèi)生服務項目集成作用，加強數(shù)智技術在基層慢性病健康管理服務中的應用，依托數(shù)智化平臺建設，推進信息聯(lián)通，提供“一站式”功能整合的基層慢性病健康管理服務。
《指引》提出，基層慢性病健康管理服務能力建設主要從幾個方面開展：
一是明確了對轄區(qū)居民開展慢性病預防、診療、健康管理服務以及轉診、信息匯總流轉等核心功能。
二是空間布局主要包括健康服務區(qū)和診療區(qū)，要求功能分區(qū)明確、導向標識清晰、人員動線流暢。
三是人員由全科醫(yī)生、中醫(yī)醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)生、藥師、護士等衛(wèi)生專業(yè)技術人員組成。
四是根據(jù)慢性病健康管理服務的需要配備相關設施設備。
五是在《全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構信息化建設標準與規(guī)范》《緊密型縣域醫(yī)共體信息化功能指引》基礎上，整合居民電子健康檔案、診療數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)、基本公共衛(wèi)生服務數(shù)據(jù)等，加強數(shù)智化應用，具備信息交匯功能，能夠支撐基層慢性病全流程健康管理服務。
基層慢性病健康管理服務主要提供以下內容：根據(jù)基層慢性病健康管理功能分區(qū)，主要承擔咨詢與篩查、診斷與治療、隨訪與健康指導等三個方面任務，包括提供健康咨詢和預約掛號、健康自檢、采集居民健康信息、簽約或續(xù)約家庭醫(yī)生、分類分級健康管理、轉診、隨訪、健康指導、數(shù)據(jù)分析等11項服務內容。同時，為方便優(yōu)化服務流程，制定了“基層慢性病健康管理服務流程示意圖”。
質量管理方面，《建設指引》中明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當加強內部管理，嚴格執(zhí)行有關慢性病健康管理服務指南，規(guī)范服務流程和內容。緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院相關專病科室應強化責任，加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的指導和質量控制，持續(xù)改進慢性病健康管理服務質量。
《建設指引》在附件中明確了基層慢性病健康管理服務能力建設條件，包括涵蓋功能、服務內容、人員配置、人員能力要求、設備配備、用藥管理、以及信息化建設、質量控制等多個維度。
其中，信息化建設的基本條件包括：
1.開展健康檔案電子化管理；
2.利用多種途徑將電子健康檔案向居民本人開放；
3.實現(xiàn)居民電子健康檔案與診療信息的互聯(lián)互通和信息共享；
4.與緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院或上級醫(yī)院建立雙向轉診平臺,開展分布式檢查、集中式診斷。
拓展條件包括：
1.開展人工智能輔助診斷、隨訪等健康管理服務；
2.開展慢性病智能預警與個性化管理；
3.利用物聯(lián)網和移動終端開展健康監(jiān)測。
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