近日，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)按病種付費(fèi)3.0版分組方案調(diào)整工作，連續(xù)組織召開4場(chǎng)座談會(huì)（以下簡(jiǎn)稱3.0版座談會(huì)）聽取多方意見建議。從醫(yī)保支付方式改革演進(jìn)脈絡(luò)來看，1.0版按病種付費(fèi)解決了 “按項(xiàng)目計(jì)費(fèi)” 的粗放問題，2.0版則進(jìn)一步對(duì)分組進(jìn)行了細(xì)化和補(bǔ)充。隨著醫(yī)療技術(shù)更新迭代與復(fù)雜診療需求不斷提升，3.0版的制定與推出迫在眉睫。
從2.0版走向3.0版，業(yè)內(nèi)普遍預(yù)期將“更精細(xì)、更貼近臨床、更具激勵(lì)與保護(hù)機(jī)制”?；谠缜叭较⒁约敖Y(jié)合3.0版座談會(huì)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表提出的“貼近臨床實(shí)際”“單雙側(cè)／聯(lián)合手術(shù)”“年齡細(xì)分組”“惡性腫瘤放化療分組”等訴求，CDSreport整理了3.0版可能迎來的五大變化，供讀者參考借鑒。
2.0版在修訂過程中，已針對(duì)核心分組和細(xì)分組進(jìn)行了大幅調(diào)整，例如核心分組（ADRG）409條，較上一版增加33組；細(xì)分組（DRGs）634個(gè)，較上版增加6組。3.0版分組方案預(yù)計(jì)將在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步明確區(qū)分“聯(lián)合”與“單雙側(cè)”手術(shù)等分組內(nèi)容，例如“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換”“左+右肺切除”“聯(lián)合肝胰切除”等，以此避免將高資源、復(fù)雜病例與普通病例一刀切等問題。由于伴隨合并癥、并發(fā)癥以及資源消耗不同，3.0版或?qū)⒏鶕?jù)兒童、青少年、中年、老年等年齡細(xì)分，調(diào)整同一病種里不同年齡階段的分組權(quán)重。同時(shí)，惡性腫瘤治療相關(guān)分組不僅局限于“手術(shù)+住院”，而是將把放療、化療、靶向、免疫治療等不同治療路徑納入分組考量。此外，多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）將把重癥、危重、并發(fā)癥多、資源消耗大的病例單獨(dú)分組或調(diào)整附加系數(shù)。
想要達(dá)到這些目標(biāo)，預(yù)計(jì)3.0版分組方案的權(quán)重或分值將進(jìn)一步細(xì)化，不同病種、不同手術(shù)、不同年齡段可能對(duì)應(yīng)不同權(quán)重，計(jì)算系數(shù)可能更加靈活，例如設(shè)置地區(qū)系數(shù)、醫(yī)院級(jí)別系數(shù)、并發(fā)癥系數(shù)、技術(shù)復(fù)雜度系數(shù)等?！敖Y(jié)余留用”激勵(lì)機(jī)制可能將成為重點(diǎn)：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果通過合理診療、管控成本、提升質(zhì)量獲得病種結(jié)余，可作為業(yè)務(wù)收入。上述機(jī)制已在《暫行辦法》中有具體體現(xiàn)，例如“特例單議”機(jī)制明確，將對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、資源消耗多、新技術(shù)應(yīng)用、復(fù)雜危重病例等給予除外或單議處理。
3.0版座談會(huì)重點(diǎn)突出了“三醫(yī)協(xié)同發(fā)展”主題，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)三方互動(dòng)。年中座談會(huì)提出醫(yī)保制度將從“被動(dòng)支付”向“主動(dòng)賦能”轉(zhuǎn)變。 “按病種付費(fèi)”作為醫(yī)保支付方式改革的重要突破口，其設(shè)計(jì)必然兼顧醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)值。
根據(jù)上述會(huì)議討論方向，預(yù)計(jì)3.0版分組方案將更強(qiáng)調(diào)突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥作為平等主體之間的深度協(xié)作互補(bǔ)。例如，醫(yī)保部門運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析挖掘等手段，介入醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化報(bào)銷目錄，發(fā)揮信息中樞與資源調(diào)配功能，為醫(yī)藥研發(fā)指引方向；醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借臨床一線實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，反向?yàn)獒t(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)藥產(chǎn)品適用性改進(jìn)等工作提供“第一手”信息；醫(yī)藥企業(yè)依據(jù)醫(yī)保政策導(dǎo)向與醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求反饋，靈活調(diào)整研發(fā)生產(chǎn)策略，保障藥品器械適配臨床需求。三方構(gòu)建類似生態(tài)系統(tǒng)的共生網(wǎng)絡(luò)，通過知識(shí)共享、資源交互，孕育創(chuàng)新活力，推動(dòng)健康事業(yè)向高層次發(fā)展。
《暫行辦法》明確，將圍繞病種權(quán)重、費(fèi)率、調(diào)整系數(shù)三核心要素推進(jìn)，同時(shí)創(chuàng)新監(jiān)管方式，加強(qiáng)大數(shù)據(jù)篩查分析，推動(dòng)線上智能監(jiān)管與線下專項(xiàng)檢查、飛行檢查相結(jié)合，加大欺詐騙保打擊力度。 在年中座談會(huì)中，醫(yī)保局也重點(diǎn)提出推進(jìn)醫(yī)保數(shù)智化，強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)、AI、真實(shí)世界數(shù)據(jù)等。在3.0座談會(huì)中，醫(yī)保局表示將建立常態(tài)化意見收集機(jī)制，積極回應(yīng)臨床關(guān)切。
基于日益精細(xì)化的醫(yī)保數(shù)據(jù)智能應(yīng)用趨勢(shì)，預(yù)計(jì)醫(yī)保支付結(jié)算數(shù)據(jù)、住院病例數(shù)據(jù)、診療路徑數(shù)據(jù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理數(shù)據(jù)等將被更充分地用于分組方案的調(diào)整與實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。醫(yī)院將被監(jiān)測(cè)其病種入組情況、結(jié)余情況、資源消耗、治療效果、并發(fā)癥率等。 同時(shí)，“特例單議”“除外支付”等機(jī)制將與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)緊密掛鉤。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)之間數(shù)據(jù)共享、聯(lián)動(dòng)機(jī)制可能進(jìn)一步加強(qiáng)。
目前，按病種付費(fèi)分組方案3.0版仍在調(diào)整過程中，但已“箭在弦上”。未來，醫(yī)保支付方式改革還將隨著時(shí)間的推移、應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累和研究的持續(xù)深入，逐漸成為構(gòu)建管用、高效醫(yī)保支付機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患共贏的重要路徑。
參考資料：
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