國家醫(yī)保局
國家發(fā)展改革委
國家衛(wèi)生健康委
關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的指導意見
醫(yī)保發(fā)〔2026〕7號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)保局、發(fā)展改革委、衛(wèi)生健康委：
為深入貫徹黨中央、國務院決策部署，協(xié)同實施醫(yī)療衛(wèi)生強基工程，更好滿足群眾就近就便獲得公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，有力促進分級診療，現(xiàn)就發(fā)揮醫(yī)保功能，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展提出以下意見。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大及二十屆歷次全會精神，深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于健康中國的重要論述和關(guān)于醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，著力強基層、固基礎(chǔ)、保基本，發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，支持提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，夯實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)群眾健康“守門人”和醫(yī)?；稹笆亻T人”功能。隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務質(zhì)效提高，逐步提升醫(yī)?；鹩糜诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支出比例，確保群眾得實惠，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得發(fā)展，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。
二、主要舉措
（一）優(yōu)化醫(yī)?；饏^(qū)域總額管理。綜合醫(yī)?；I資水平、定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置、服務人口數(shù)量及結(jié)構(gòu)等因素，科學合理編制基金年度收支預算，確?；踞t(yī)療保險基金安全可持續(xù)運行。根據(jù)基金預算支出情況，完善總額編制方法，統(tǒng)籌住院、門診以及本地、異地結(jié)構(gòu)，合理體現(xiàn)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支持。健全總額動態(tài)調(diào)整機制，年度新增醫(yī)?；鹂蛇m當向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，穩(wěn)定基層發(fā)展預期。
（二）完善緊密型縣域醫(yī)共體總額付費政策。落實符合條件的緊密型縣域醫(yī)共體（簡稱醫(yī)共體）總額付費政策，合理確定醫(yī)共體職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支出總額，覆蓋縣域內(nèi)門診和住院服務、本地和異地就醫(yī)費用。年度內(nèi)因醫(yī)保政策調(diào)整等合理原因?qū)е箩t(yī)共體支出受影響的，應按程序調(diào)整總額指標。醫(yī)共體通過精細化管理、強化健康管理服務等實現(xiàn)當年基金結(jié)余的，不作為次年總額指標的調(diào)減因素。結(jié)合醫(yī)共體總額管理層級，按統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的支付方式做好與醫(yī)共體的基金結(jié)算。完善醫(yī)共體績效考核體系，強化縣域內(nèi)就診率、基層基金使用占比等指標，考核結(jié)果與基金結(jié)余留用、次年總額掛鉤。壓實醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理責任，合理做好醫(yī)共體內(nèi)結(jié)余留用分配，加大向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜。
（三）拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保定點覆蓋。合理規(guī)劃醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置，及時將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入醫(yī)保定點管理。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化標準化建設，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算覆蓋水平。落實困難群眾就醫(yī)服務管理要求，原則上每個街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）選取1個社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）納入醫(yī)療救助定點管理。已納入醫(yī)保定點的村衛(wèi)生室，可同步提供醫(yī)療救助一站式結(jié)算服務。
（四）加強參保群眾門診就醫(yī)保障。職工醫(yī)保普通門診費用政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%。有條件的地方待遇支付可進一步向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜。規(guī)范門診慢特病保障，逐步統(tǒng)一省內(nèi)門診慢性病、特殊疾病保障范圍和保障水平。符合條件的慢病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可單次開具不超過12周用藥的長期處方，長期處方不納入門診次均費用、門診藥品次均費用考核。
（五）落實住院差別化待遇政策。基本醫(yī)保住院報銷政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，因地制宜完善差別化待遇政策。各地可綜合基金支撐能力、群眾就醫(yī)需求、基層醫(yī)療服務能力，合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院起付線。統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐級轉(zhuǎn)診的參?；颊?，在上級醫(yī)院住院起付線可連續(xù)計算，由上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的住院患者同一疾病周期內(nèi)不再另設起付線。
（六）指導基層用好相關(guān)醫(yī)療服務價格項目。結(jié)合落實立項指南，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用好上門服務費、安寧療護費、家庭病床建床費、互聯(lián)網(wǎng)診查費（復診）以及中醫(yī)、康復類等價格項目，上門服務費由醫(yī)療機構(gòu)自主確定，報醫(yī)保部門備案。做好對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收費政策的解讀和指導，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)準確執(zhí)行醫(yī)療服務價格政策。
（七）優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)價格管理。落實基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費政策，一般診療費（包含掛號費、診查費、注射費、藥事服務成本）原則上10元左右。在落實立項指南過程中，分類優(yōu)化醫(yī)療服務價格體系，更有針對性地促進分級診療，針對一、二級手術(shù)治療以及護理、影像檢查、檢驗等價格項目，適當縮小不同等級醫(yī)療機構(gòu)價格差距；針對換藥、注射、輸液、采血等均質(zhì)化程度高的價格項目，加快推進區(qū)域內(nèi)價格相對協(xié)同。
（八）支持基層開展多元化家庭醫(yī)生簽約服務。鼓勵有條件的地區(qū)統(tǒng)籌基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)?；鸷突竟残l(wèi)生服務資金，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)拓展家庭醫(yī)生簽約服務內(nèi)容，因地制宜細化基本服務包和個性化服務包內(nèi)容?；痉瞻屑{入醫(yī)保服務項目管理的，按規(guī)定做好編碼管理和醫(yī)保支付。個性化服務包由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按程序向縣級衛(wèi)生健康部門備案，費用由個人支付。
（九）探索適宜基層的門診支付方式。綜合分析基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)住院和門診服務利用情況，在確?；鸢踩?guī)范使用的基礎(chǔ)上，探索適宜基層的門診按人頭付費與慢病管理相結(jié)合等多元復合支付方式。加強基層門診付費與家庭醫(yī)生簽約服務政策聯(lián)動，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生（團隊），支持做好慢病患者健康管理。
（十）鞏固提升住院按病種付費質(zhì)效。動態(tài)優(yōu)化調(diào)整按病種付費分組方案，充分考慮適宜基層開展服務的慢性病、常見病及特色科室診療實際，科學論證遴選適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治的病種，鼓勵將常見病、慢性病、康復期病種優(yōu)先納入。加快實現(xiàn)以省為單位統(tǒng)一規(guī)范基層病種范圍，立足醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ龊门c醫(yī)療服務價格的協(xié)同聯(lián)動，合理確定基層病種支付標準，基于歷史數(shù)據(jù)和基層服務提供，實行統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)不同等級醫(yī)療機構(gòu)同病同付。鼓勵開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費的地區(qū)探索對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中醫(yī)類服務給予傾斜支付。完善按病種付費核心要素管理機制，合理確定不同等級、類型醫(yī)療機構(gòu)的支付系數(shù)，適當加大對基層傾斜。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供康復、安寧療護等服務，同步探索長期住院按床日付費、中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費等方式。優(yōu)化醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布，有針對性回應基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)據(jù)需求，發(fā)揮數(shù)據(jù)賦能作用。探索醫(yī)保支付對基層轉(zhuǎn)診會診支持政策，建立轉(zhuǎn)診會診費用多方合理分擔機制。
（十一）支持基層提高藥品供應保障能力。健全縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）用藥銜接聯(lián)動機制，適度放寬鄉(xiāng)村兩級用藥品種和數(shù)量限制，更好滿足群眾需求。加快建設醫(yī)共體中心藥房，依托牽頭醫(yī)院，健全醫(yī)共體內(nèi)藥品采購、配送、使用一體化管理機制，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)村處方規(guī)范流轉(zhuǎn)、用藥需求精準匹配。醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一，納入鄉(xiāng)村一體化管理、配備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥目錄統(tǒng)一。加快推進“醫(yī)保藥品云平臺”建設，依托醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保醫(yī)藥供應鏈體系，更好滿足群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)急需使用的藥品查詢、配備等需求。進一步擴大集采政策覆蓋面，促進集采藥品進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，擴大基層常見病、慢性病藥品采購、配備、使用范圍，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)先配備使用集采中選藥品。
（十二）提高醫(yī)?；鸾Y(jié)算效率。落實醫(yī)?；痤A付政策，向管理規(guī)范、基金支出占比高、信用良好等符合條件的基層定點醫(yī)療機構(gòu)加大預付力度。發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)日常審核作用，強化對醫(yī)保報銷的前置審核，穩(wěn)步拓展即時結(jié)算覆蓋面，符合條件的基層定點醫(yī)療機構(gòu)應納盡納，優(yōu)化工作流程，壓縮結(jié)算時限，結(jié)算時長逐步壓縮至醫(yī)療機構(gòu)申報后不超過20個工作日。實施醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動，自2028年起，實現(xiàn)每年3月底前完成上年度清算。規(guī)范基金清算流程，做好面向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)清算工作，有針對性減輕基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力。鼓勵有條件的地區(qū)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保服務質(zhì)量保證金比例。
（十三）增強基層醫(yī)保服務便捷性。強化數(shù)智賦能，支持基層經(jīng)辦站點配備終端設備、集成人臉識別技術(shù)應用，加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)刷臉支付，提升基層醫(yī)保經(jīng)辦便民服務水平，推進經(jīng)辦服務“村村通”工程。鼓勵有條件的地區(qū)推進醫(yī)保經(jīng)辦“智能辦”，可依托醫(yī)保智能體為參保群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供24小時線上智能咨詢。加強基層醫(yī)務人員醫(yī)保政策業(yè)務培訓和指導，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療保障服務能力。
（十四）鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供長期護理服務。合理編制區(qū)域定點長護服務機構(gòu)資源配置規(guī)劃。支持盤活用好基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，實施長期護理服務供給能力提升項目，鼓勵有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依規(guī)申請納入長期護理保險定點管理，因地制宜開展長期護理服務。納入長期護理保險定點管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可按規(guī)定將符合條件的鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室作為提供居家護理和社區(qū)護理服務的延伸網(wǎng)點。探索家庭醫(yī)生承擔失能等級評估服務。
三、組織實施
醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展是促進分級診療的有力抓手，是促進三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理的重點改革事項。國家醫(yī)保局會同相關(guān)部門將遴選15個左右地區(qū)，因地制宜開展醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展重點聯(lián)系點工作。鼓勵醫(yī)保管理工作基礎(chǔ)較好、基金運行情況平穩(wěn)的地區(qū)在總額精細化管理、基層轉(zhuǎn)診會診醫(yī)保支持、適宜基層醫(yī)療服務特點的價格項目設置和價格管理等方面加強實踐探索。省級醫(yī)保部門要會同衛(wèi)生健康部門做好重點聯(lián)系點基金使用績效、基層醫(yī)療服務能力提升、促進分級診療等政策效果分析，指導重點聯(lián)系點結(jié)合本地實際，在符合國家總體政策要求的框架下，大膽探索、勇于創(chuàng)新，形成可復制、可推廣的經(jīng)驗做法。
各地相關(guān)部門要充分認識醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展的重要意義，主動加強部門間協(xié)調(diào)配合。要健全工作機制，細化醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展的政策措施，強化政策落實效果跟蹤評價，用好醫(yī)保支付政策和結(jié)余留用資金，提升群眾滿意度，提高基金使用效率，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生能力提升。
國家醫(yī)保局
國家發(fā)展改革委
國家衛(wèi)生健康委
2026年3月9日
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