7月3日，記者在2025全球數(shù)字經濟大會“中國數(shù)據街”高質量發(fā)展論壇上獲悉，首個全國性“醫(yī)保+商保”清分結算中心成功上線，實現(xiàn)了基本醫(yī)保數(shù)據和商業(yè)保險數(shù)據的互聯(lián)互通，使購買相應商業(yè)保險的患者在醫(yī)療機構就能夠“一站式”完成醫(yī)保和商保的同步結算，大幅提升了患者的就醫(yī)便利度。
“以前商保報銷，單據得攢一沓，報銷的錢到賬少則三五天，多則要等十多天。現(xiàn)在醫(yī)保商保一起結算，患者也不用自己準備材料和墊錢了?！彪S著首個全國性“醫(yī)保+商保”清分結算中心上周在京運行，患者余海為在積水潭醫(yī)院享受到了便捷。
該中心是國家醫(yī)療保障局以醫(yī)保數(shù)據賦能商保發(fā)展的試點項目，由北京市西城區(qū)承接，面向全國范圍開展。該中心運營負責人周向鵬說：“中心為患者帶來最直觀的變化是，報銷結算更便捷和高效。”
根據國家醫(yī)保局大數(shù)據中心的數(shù)據，國家醫(yī)保大數(shù)據匯聚了全國13.3億參保群眾、37.6萬種藥品耗材和每年約600億盒藥品的醫(yī)保相關信息，支撐著全國每年約3萬億元100億人次醫(yī)保費用的收入支出和即時結算。2024年12月，國家醫(yī)保局批復北京市西城區(qū)開展“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y算中心試點建設，通過充分、安全地挖掘上述海量醫(yī)保數(shù)據的價值，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據和商業(yè)保險數(shù)據的互聯(lián)互通，再利用清分結算中心的“同步結算、產品精算、智能核保、高效核賠”等四大核心功能，解決傳統(tǒng)商業(yè)保險在理賠中的痛點，提升了服務質效，讓老百姓在感受數(shù)據帶來的便捷同時，促進醫(yī)?；踞t(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展，進一步完善我國多層次醫(yī)療保障體系。
目前，患者有兩種選擇。一種是“快賠”：在完成常規(guī)醫(yī)保結算后，患者只需在保險公司App上“一鍵授權”，系統(tǒng)就會自動調取加密的醫(yī)保結算數(shù)據。該中心按規(guī)則計算理賠金額并反饋給保險公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無需患者再上傳任何單據，一定程度縮短了傳統(tǒng)理賠模式下動輒數(shù)天甚至數(shù)周的等待期。
另一種是“直賠”：患者在結算窗口，先后出示醫(yī)保碼和已綁定支持該功能商保產品的個人支付碼，系統(tǒng)實時完成醫(yī)保報銷、商保賠付及個人自費結算，患者無需墊付一分錢，款項當場結清。
周向鵬介紹，人保壽險、中郵保險、農銀人壽的部分團體補充保險支持“快賠”，長城人壽、中國平安的部分團體健康保障產品支持“直賠”。協(xié)和醫(yī)院、復興醫(yī)院等已率先實現(xiàn)“直賠”。下一步，該中心還將接入更多保險公司和產品。
除了患者直接享受到的便捷，該中心還將推動一系列惠民功能落地。比如，“產品精算”功能，可以利用國家醫(yī)保海量真實醫(yī)保數(shù)據，為保險公司設計產品提供精準依據。換句話說，商保產品將更符合大眾需求，更準確地吸引更多人參保。
“過去由于缺乏可靠風險評估數(shù)據，慢性病患者或既往癥人群常被商保拒之門外。”周向鵬解釋，“現(xiàn)在，基于全量醫(yī)保數(shù)據的科學分析分類，保險公司能精準評估風險，設計出覆蓋這些人群的產品?！边@不僅讓長期被排除人群獲得“醫(yī)保+商?！彪p重守護，也可以釋放商保市場潛力。目前，首款運用醫(yī)保數(shù)據針對創(chuàng)新藥使用專門設計的“好藥無憂?！碑a品已經上線，定價低于市面上同類產品，展現(xiàn)了使用醫(yī)保數(shù)據促進國產創(chuàng)新藥使用和研發(fā)的巨大潛力。
該中心提供的“智能核保”功能還有望簡化參保流程，降低投保門檻；“高效核賠”功能則利用醫(yī)保數(shù)據驗證能力，為保險公司筑起風控防火墻，保障公平賠付，有效降低調查成本、縮短賠付周期。
周向鵬說，該中心將持續(xù)完善平臺功能，加速推動更多保險公司上線適配產品，擴大服務覆蓋廣度和深度，深入挖掘醫(yī)保數(shù)據價值，助力開發(fā)貼合公眾需求的普惠型健康險。
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