7月3日，記者在2025全球數(shù)字經(jīng)濟大會“中國數(shù)據(jù)街”高質(zhì)量發(fā)展論壇上獲悉，首個全國性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心成功上線，實現(xiàn)了基本醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)保險數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，使購買相應(yīng)商業(yè)保險的患者在醫(yī)療機構(gòu)就能夠“一站式”完成醫(yī)保和商保的同步結(jié)算，大幅提升了患者的就醫(yī)便利度。
“以前商保報銷，單據(jù)得攢一沓，報銷的錢到賬少則三五天，多則要等十多天?，F(xiàn)在醫(yī)保商保一起結(jié)算，患者也不用自己準(zhǔn)備材料和墊錢了。”隨著首個全國性“醫(yī)保+商?！?/span>清分結(jié)算中心上周在京運行，患者余海為在積水潭醫(yī)院享受到了便捷。
該中心是國家醫(yī)療保障局以醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保發(fā)展的試點項目，由北京市西城區(qū)承接，面向全國范圍開展。該中心運營負(fù)責(zé)人周向鵬說：“中心為患者帶來最直觀的變化是，報銷結(jié)算更便捷和高效。”
根據(jù)國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù)，國家醫(yī)保大數(shù)據(jù)匯聚了全國13.3億參保群眾、37.6萬種藥品耗材和每年約600億盒藥品的醫(yī)保相關(guān)信息，支撐著全國每年約3萬億元100億人次醫(yī)保費用的收入支出和即時結(jié)算。2024年12月，國家醫(yī)保局批復(fù)北京市西城區(qū)開展“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心試點建設(shè)，通過充分、安全地挖掘上述海量醫(yī)保數(shù)據(jù)的價值，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)和商業(yè)保險數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，再利用清分結(jié)算中心的“同步結(jié)算、產(chǎn)品精算、智能核保、高效核賠”等四大核心功能，解決傳統(tǒng)商業(yè)保險在理賠中的痛點，提升了服務(wù)質(zhì)效，讓老百姓在感受數(shù)據(jù)帶來的便捷同時，促進醫(yī)保基本醫(yī)保與商業(yè)保險協(xié)同發(fā)展，進一步完善我國多層次醫(yī)療保障體系。
目前，患者有兩種選擇。一種是“快賠”：在完成常規(guī)醫(yī)保結(jié)算后，患者只需在保險公司App上“一鍵授權(quán)”，系統(tǒng)就會自動調(diào)取加密的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。該中心按規(guī)則計算理賠金額并反饋給保險公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無需患者再上傳任何單據(jù)，一定程度縮短了傳統(tǒng)理賠模式下動輒數(shù)天甚至數(shù)周的等待期。
另一種是“直賠”：患者在結(jié)算窗口，先后出示醫(yī)保碼和已綁定支持該功能商保產(chǎn)品的個人支付碼，系統(tǒng)實時完成醫(yī)保報銷、商保賠付及個人自費結(jié)算，患者無需墊付一分錢，款項當(dāng)場結(jié)清。
周向鵬介紹，人保壽險、中郵保險、農(nóng)銀人壽的部分團體補充保險支持“快賠”，長城人壽、中國平安的部分團體健康保障產(chǎn)品支持“直賠”。協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院等已率先實現(xiàn)“直賠”。下一步，該中心還將接入更多保險公司和產(chǎn)品。
除了患者直接享受到的便捷，該中心還將推動一系列惠民功能落地。比如，“產(chǎn)品精算”功能，可以利用國家醫(yī)保海量真實醫(yī)保數(shù)據(jù)，為保險公司設(shè)計產(chǎn)品提供精準(zhǔn)依據(jù)。換句話說，商保產(chǎn)品將更符合大眾需求，更準(zhǔn)確地吸引更多人參保。
“過去由于缺乏可靠風(fēng)險評估數(shù)據(jù)，慢性病患者或既往癥人群常被商保拒之門外?！敝芟蝙i解釋，“現(xiàn)在，基于全量醫(yī)保數(shù)據(jù)的科學(xué)分析分類，保險公司能精準(zhǔn)評估風(fēng)險，設(shè)計出覆蓋這些人群的產(chǎn)品?！边@不僅讓長期被排除人群獲得“醫(yī)保+商保”雙重守護，也可以釋放商保市場潛力。目前，首款運用醫(yī)保數(shù)據(jù)針對創(chuàng)新藥使用專門設(shè)計的“好藥無憂?！碑a(chǎn)品已經(jīng)上線，定價低于市面上同類產(chǎn)品，展現(xiàn)了使用醫(yī)保數(shù)據(jù)促進國產(chǎn)創(chuàng)新藥使用和研發(fā)的巨大潛力。
該中心提供的“智能核保”功能還有望簡化參保流程，降低投保門檻；“高效核賠”功能則利用醫(yī)保數(shù)據(jù)驗證能力，為保險公司筑起風(fēng)控防火墻，保障公平賠付，有效降低調(diào)查成本、縮短賠付周期。
周向鵬說，該中心將持續(xù)完善平臺功能，加速推動更多保險公司上線適配產(chǎn)品，擴大服務(wù)覆蓋廣度和深度，深入挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價值，助力開發(fā)貼合公眾需求的普惠型健康險。
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