蘭州提高醫(yī)保準(zhǔn)入門檻
城市不再新增門診類機構(gòu)
9月17日，蘭州市醫(yī)保局發(fā)文，蘭州市全面啟動醫(yī)保資源配置規(guī)劃實施工作，結(jié)合定點資格準(zhǔn)入退出優(yōu)化布局。在準(zhǔn)入條件上，門診類醫(yī)療機構(gòu)（門診部、個體診所等）需滿足服務(wù)半徑800米內(nèi)無同類型定點機構(gòu)，主城四區(qū)原則上不再新增。
文件指出，近年來，蘭州市醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量持續(xù)增長，但部分區(qū)域出現(xiàn)分布不均、配置不合理等問題，影響服務(wù)公平性與可及性。此次規(guī)劃以精準(zhǔn)摸底、科學(xué)規(guī)劃為基礎(chǔ)，先對蘭州市定點機構(gòu)數(shù)量、分布、服務(wù)能力全面清查，再結(jié)合人口分布、醫(yī)療需求及區(qū)域規(guī)劃優(yōu)化布局。
在準(zhǔn)入條件上，門診類醫(yī)療機構(gòu)（門診部、個體診所等）需滿足服務(wù)半徑800米內(nèi)無同類型定點機構(gòu)為基本申報條件，當(dāng)前主城四區(qū)已飽和，原則上不予增加，其他縣區(qū)按條件適當(dāng)增加；普通零售藥店方面，主城區(qū)商業(yè)中心500米內(nèi)、其他區(qū)域800米內(nèi)限制新增，僅偏遠街道、新建小區(qū)及縣域遠郊可按條件增補。
今年8月6日，蘭州市醫(yī)保局發(fā)文《蘭州市積極推動醫(yī)保資源配置規(guī)劃新路徑》，提到蘭州市狹長地形分布，定點醫(yī)藥機構(gòu)存在“城區(qū)多聚超、遠郊小散弱”、資源閑置與不足并存等問題。最新的醫(yī)保準(zhǔn)入條件顯然是針對此特征“對癥下藥”的結(jié)果。
根據(jù)蘭州市政府公布的數(shù)據(jù)，2024年末，蘭州全市常住人口443.65萬人，主城區(qū)（包括城關(guān)區(qū)、七里河區(qū)、西固區(qū)、安寧區(qū)等）是人口最集中的區(qū)域。
另據(jù)了解，蘭州市醫(yī)療資源豐富，集中了多家大型綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院，包括：蘭州大學(xué)第一、二醫(yī)院，甘肅省人民醫(yī)院，甘肅省腫瘤醫(yī)院，蘭州市第一、第二人民醫(yī)院，蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院等，這些醫(yī)療機構(gòu)均集中在“主城四區(qū)”的城關(guān)區(qū)和七里河區(qū)。
多地暫停醫(yī)保定點資格申請
未來醫(yī)保定點準(zhǔn)入程序或更嚴格
近年來，全國多地醫(yī)保部門對醫(yī)保定點資格的審核逐漸收嚴，甚至?xí)和ａt(yī)保定點資格申請。
2024年12月，國家醫(yī)保局局長章軻曾強調(diào)，各級醫(yī)保部門要根據(jù)群眾健康需求、醫(yī)?；鹗罩б?guī)模等現(xiàn)實情況，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)模，健全醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入、退出機制，完善“兩定”機構(gòu)協(xié)議管理，絕不允許將不具備條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入定點管理，絕不支持超越醫(yī)保支付能力盲目擴大定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)模。
未來，民營醫(yī)院和藥店想要擁有醫(yī)保資格，難度或許會加大。截至目前，已經(jīng)有不少地方發(fā)布暫停醫(yī)保定點資格申請的通知。
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從這些地區(qū)的政策來看，最新的醫(yī)保規(guī)劃不再盲目增加定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量，而是依據(jù)人口密度、服務(wù)半徑、基金承受能力等指標(biāo)進行科學(xué)測算和精細規(guī)劃，并強調(diào)醫(yī)療資源的均衡布局，這對醫(yī)保資金的合理使用、醫(yī)保的監(jiān)管，乃至醫(yī)療資源的合理配置都有明顯的益處。
醫(yī)院不要輕易退出醫(yī)保
醫(yī)保定點收縮，退出容易進入難
醫(yī)保資源配置規(guī)劃的政策設(shè)計背后，體現(xiàn)了多方位的考量。蘭州市醫(yī)保局指出此舉是為了解決醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)“城區(qū)多聚超、遠郊小散弱”、資源閑置與不足并存等問題。但除了優(yōu)化資源配置，醫(yī)保基金的監(jiān)管壓力也不容忽略。
今年5月，國家醫(yī)保局在《關(guān)于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)管理的通知》中表示，近些年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)虛假診療服務(wù)、偽造醫(yī)學(xué)文書等行為高發(fā)頻發(fā)，嚴重影響醫(yī)保基金安全。
為此，國家醫(yī)保局要求嚴把醫(yī)保入口管理，合理確定定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置，對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門如何綜合多種因素確定本地定點醫(yī)療機構(gòu)資源配置及動態(tài)調(diào)整提出明確要求。
眾所周知，一直以來，各類小型醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)?；疬`規(guī)的重災(zāi)區(qū)，加上分布分散，管理成本也比較大。從這個角度上看，蘭州市醫(yī)保局將相對小型的“門診類醫(yī)療機構(gòu)（門診部、個體診所等）”攔在準(zhǔn)入門檻之外其實也是情理之中。
蘭州的規(guī)劃是對國家醫(yī)保局優(yōu)化醫(yī)保資源配置的具體響應(yīng)，而實際上，蘭州并非唯一推出醫(yī)保資源配置規(guī)劃的城市。
也有內(nèi)人士指出，在限制新增定點機構(gòu)時，除了要考慮醫(yī)療機構(gòu)的密度，還需要考慮其他問題，例如：會不會對門診類機構(gòu)的發(fā)展造成“一刀切”的負面影響？這或與國家鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師辦診所的政策相背。因此，在醫(yī)保規(guī)劃的具體實施中，各地區(qū)還需要有更全面、更精細的考量，在合理資源配置的前提下，構(gòu)建更科學(xué)、更便民的醫(yī)療服務(wù)生態(tài)圈。
可以預(yù)見的是，未來醫(yī)療機構(gòu)成為醫(yī)保定點，準(zhǔn)入程序或?qū)鼮閲栏?/span>，這一改革將對未來中國醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點資質(zhì)產(chǎn)生重大影響，成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)⒏щy，而已經(jīng)獲得定點資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)殼資源，在交易市場上也或?qū)⒏鼮閾屖帧?/span>
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