3月15日，海南省政府辦公廳印發(fā)《海南省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)規(guī)劃》(以下簡稱《規(guī)劃》)。
《規(guī)劃》指出，“十三五”時期，信息化和標準化建設(shè)水平走在全國前列，醫(yī)保信息平臺在全國率先實現(xiàn)全流程、全業(yè)務(wù)上線，“三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)”基礎(chǔ)性和先導性工程項目對接順利，全省符合條件的二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。“十四五”時期，包含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、遠程移動醫(yī)療、智慧醫(yī)療等新型醫(yī)療服務(wù)模式蓬勃發(fā)展在內(nèi)的各種因素，使得基金監(jiān)管面臨巨大壓力，醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)。
《規(guī)劃》明確，到2025年海南省將實現(xiàn)公平醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、高效醫(yī)保、開放醫(yī)保。其中包括，醫(yī)保數(shù)字化發(fā)展加快，信息化標準化基礎(chǔ)全面加強，開放共享應用水平顯著提高，大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)在醫(yī)療保障管理服務(wù)中逐步推廣。醫(yī)保電子憑證普遍應用，智能監(jiān)管全流程覆蓋，政務(wù)服務(wù)事項線上辦理率明顯提高，異地就醫(yī)結(jié)算更加便捷。DRG、DIP等按病種（病組）付費為主的多元復合式支付方式全面推行。打造與海南自貿(mào)港建設(shè)相適應的國際化、便利化醫(yī)療保障體系。
展望2035年，在全面建成以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障制度體系的基礎(chǔ)上，醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平顯著提升，醫(yī)保管理法治化、智慧化、國際化水平顯著增強，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成。
“十四五”期間海南省將進行多項醫(yī)保改革，《規(guī)劃》提出八項重點任務(wù)：
一、基本實現(xiàn)參保全覆蓋。持續(xù)推進全民參保，優(yōu)化參保繳費服務(wù)。
二、優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資運行機制。其中包括完善省級統(tǒng)籌運行機制、健全籌資分擔和調(diào)整機制、加強醫(yī)?；痤A算管理。實施省級統(tǒng)籌統(tǒng)收統(tǒng)支工程，嚴格預決算、收支管理，明確責任分擔，強化監(jiān)督管理，充分利用信息化技術(shù)和手段，重點做好醫(yī)?；疬\行、信息統(tǒng)計分析，切實加強運行監(jiān)測和風險預警，維護基金安全完整。
三、完善醫(yī)療保障待遇機制。合理確定待遇保障水平，醫(yī)保防貧工程，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，對大額醫(yī)療費用支出實施監(jiān)測預警，識別并篩查因病致貧返貧風險人員。同時，完善重特大疫情保障機制，統(tǒng)籌發(fā)展多層次醫(yī)療保障。
四、持續(xù)改善醫(yī)療保障支付機制。完善醫(yī)保目錄管理機制，深化醫(yī)保支付方式改革，實行按病種分值付費（DIP）和按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG），穩(wěn)步推進儋州市DRG和三亞市DIP國家試點，2022年啟動不少于40%的市縣開展DRG或DIP支付方式改革并實際付費，2024年實現(xiàn)全覆蓋。加強基本醫(yī)保協(xié)議管理，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新業(yè)態(tài)醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)。
五、加快健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管機制。豐富監(jiān)管手段，強化檢查措施，提升智能監(jiān)管水平。實施醫(yī)保基金監(jiān)管全覆蓋工程，包括系統(tǒng)監(jiān)控、監(jiān)督檢查、社會監(jiān)督、監(jiān)管責任四個方面“全覆蓋”，強調(diào)以智能監(jiān)控為依托，應用大數(shù)據(jù)手段，實現(xiàn)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)控。適應醫(yī)保支付方式改革、商業(yè)健康保險發(fā)展需要，不斷完善基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則庫，并動態(tài)更新。同時，創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)在海南的落地應用，加強大數(shù)據(jù)應用，實現(xiàn)智能審核全覆蓋。引入信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司等第三方力量協(xié)助醫(yī)?；鸨O(jiān)管。加強信用管理體系建設(shè)。
六、協(xié)同推進醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，支持兒科、老年醫(yī)學科、精神心理科和康復、護理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，支持遠程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)等新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，完善檢查檢驗政策，推進檢查檢驗結(jié)果互認。持續(xù)推進藥械集中采購改革，依托醫(yī)保信息平臺，部署集招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督為一體的省級招標采購平臺，推進公立醫(yī)療機構(gòu)所需藥品耗材按要求從平臺采購。完善醫(yī)藥價格形成機制，健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”收費政策，支持公立醫(yī)療機構(gòu)在博鰲樂城先行區(qū)開展特許經(jīng)營管理改革。強化醫(yī)藥價格常態(tài)化監(jiān)管，建立藥品價格信息監(jiān)測體系，開展以公立醫(yī)院為主的醫(yī)藥價格監(jiān)測，逐步向社會辦醫(yī)藥機構(gòu)延伸。
七、穩(wěn)步提升醫(yī)療保障公共管理服務(wù)。
創(chuàng)新完善醫(yī)療保障線上公共服務(wù)。建立完善醫(yī)保經(jīng)辦互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)大廳，實現(xiàn)全領(lǐng)域信息化、電子化服務(wù)。支持定點醫(yī)藥機構(gòu)依托“互聯(lián)網(wǎng)+”提供規(guī)范、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。加大醫(yī)保電子憑證推廣應用力度，支持參?；颊呷鞒痰尼t(yī)保服務(wù)。積極推動醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。支持醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)。
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。持續(xù)擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算范圍。簡化備案手續(xù)，完善線上線下多渠道備案方式。推進結(jié)算信息系統(tǒng)接口改造升級，支持醫(yī)保電子憑證等就醫(yī)介質(zhì)直接結(jié)算。支持配合做好與區(qū)塊鏈電子財務(wù)票據(jù)平臺的對接工作，實現(xiàn)電子票據(jù)信息共享。穩(wěn)步推進門診費用跨省即時結(jié)算工作。有序推進門診慢特病醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算，探索將符合條件的藥店納入門診費用跨省直接結(jié)算范圍。
高起點推進信息化建設(shè)。完善全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障信息平臺運維服務(wù)管理體系、安全管理體系以及制度規(guī)范體系。加強醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼動態(tài)維護，全面推進貫徹應用。加強數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，持續(xù)推進“三醫(yī)聯(lián)動一張網(wǎng)”對接工作。規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應用權(quán)限，依法保護數(shù)據(jù)安全，防止個人隱私泄露。
實施醫(yī)保信息標準化建設(shè)工程，加快推進國家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準、統(tǒng)一標識、檔案管理規(guī)范等業(yè)務(wù)標準和網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)交換、運行維護等技術(shù)標準落地應用。嚴格貫徹執(zhí)行國家15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準，健全醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息維護、審核、公示、發(fā)布等常態(tài)化工作機制。加強標準動態(tài)維護和監(jiān)督評價工作，建立標準激勵約束和優(yōu)化改進機制，形成制定標準、貫徹實施、監(jiān)督評估、完善修訂等良性循環(huán)。完善醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)療器械唯一標識銜接，建立編碼映射。
八、積極應對人口老齡化、國際化。提升適老服務(wù)水平，提高失能人員保障能力，建立健全境外人員醫(yī)療保障體系。
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