近日，云南省衛(wèi)生健康委、云南省發(fā)展改革委等七部門(mén)印發(fā)《云南省關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為促進(jìn)合理醫(yī)療檢查的若干措施》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《若干措施》)，實(shí)施范圍包括：完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效分配制度、深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革等。
圖片來(lái)源：云南衛(wèi)健委《若干措施》提出，2022年底前全面完成醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管更加精確、高效和透明；《若干措施》明確要求，醫(yī)療保障部門(mén)要對(duì)納入醫(yī)療保障范圍內(nèi)的醫(yī)療檢查行為和醫(yī)療費(fèi)用加強(qiáng)監(jiān)管及時(shí)查處違法違規(guī)行為。重點(diǎn)整治無(wú)依據(jù)檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費(fèi)、誘導(dǎo)檢查、捆綁式檢查等違法違規(guī)行為。嚴(yán)禁直接或變相向科室和醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收任務(wù)，使醫(yī)務(wù)人員的收入真正體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。
對(duì)醫(yī)院的管理人員來(lái)說(shuō)，如何在DRG制度下既能保證醫(yī)院的收益、提高醫(yī)療品質(zhì)，又能保障醫(yī)師的收入權(quán)益需要重點(diǎn)考慮。
清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授錢(qián)慶文教授提到了DRG制度下醫(yī)師費(fèi)的分配，并指出，了解DRG制度，也必須對(duì)醫(yī)師費(fèi)的支付方式有所認(rèn)識(shí)，同時(shí)住院費(fèi)是否含在醫(yī)院費(fèi)的支付中？也需要審視內(nèi)外環(huán)境做出決策。誠(chéng)如大部分醫(yī)院管理者所認(rèn)識(shí)的，DRG制度用于支付Medicare和Medicaid的住院醫(yī)療服務(wù)，即醫(yī)院費(fèi)，而另一部分醫(yī)師費(fèi)則特別用來(lái)支付給醫(yī)師，作為治療、診斷、處置、手術(shù)等的專(zhuān)業(yè)費(fèi)用?；颊呷タ撮T(mén)診，屬門(mén)診病人組（Ambulatory Patient Groups, APGs），除醫(yī)師費(fèi)外，還有門(mén)診費(fèi)用（Ambulatory Care Fee）。DRG基本上是用來(lái)支付醫(yī)院為患者提供的住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，許多過(guò)去需要用住院方式來(lái)提供的醫(yī)療服務(wù)如今在門(mén)診便可處理。如果用住院費(fèi)來(lái)稱(chēng)呼DRG，會(huì)顯得格格不入。但是，DRG的設(shè)計(jì)初衷是為了比較不同醫(yī)院間的住院醫(yī)療服務(wù)表現(xiàn)，如果直接將RBRVS（Resource-Based Relative Value Scale，即基于資源耗用的相對(duì)價(jià)值尺度，一是基于資源耗用，一是相對(duì)價(jià)值尺度）代入計(jì)算住院績(jī)效分配，對(duì)于閉鎖式架構(gòu)的醫(yī)院則不太適合。更何況目前很多由內(nèi)科系執(zhí)行的程序正在逐漸取代傳統(tǒng)外科手術(shù)——如心導(dǎo)管手術(shù)，而一些類(lèi)似息肉切除的程序在做鏡檢時(shí)順手就做了，這些都使傳統(tǒng)的內(nèi)、外科分開(kāi)的特征變得與現(xiàn)狀不相符。用RBRVS來(lái)計(jì)算住院服務(wù)績(jī)效，涉及兩個(gè)技術(shù)層面的問(wèn)題：①RBRVS是AMA的CPT編碼，可否順利將CPT編碼從住院醫(yī)療費(fèi)用中分離出來(lái)，就成為是否可以用RBRVS拆分不同專(zhuān)科之間的醫(yī)師住院工作績(jī)效的關(guān)鍵。這是一個(gè)令人困擾的問(wèn)題。②假設(shè)可將醫(yī)師費(fèi)從住院醫(yī)療服務(wù)支付費(fèi)用中分離出來(lái)，RBRVS面臨的最大挑戰(zhàn)就是內(nèi)、外科患者在住院后受醫(yī)療保障局影響的不同程度。例如，在還沒(méi)有推行特材零差價(jià)前，我國(guó)藥品就已開(kāi)始實(shí)施藥品零差率政策。
當(dāng)前，我國(guó)采用集體采購(gòu)議價(jià)方式對(duì)材料和藥品的價(jià)格進(jìn)行了不同程度的調(diào)整，這對(duì)內(nèi)、外科患者而言，在住院費(fèi)用比例上有著一定的差異。
許多醫(yī)院欲引進(jìn)RBRVS和DRG制度作為績(jī)效分配方法，但需特別注意，如何解決這些制度在推行存在的一些邏輯不通的風(fēng)險(xiǎn)。
①我國(guó)目前并沒(méi)有一個(gè)類(lèi)似CPT編碼的價(jià)目表來(lái)詳細(xì)定義各種不同醫(yī)師的服務(wù)種類(lèi)。這使利用RBRVS將醫(yī)師費(fèi)從住院費(fèi)中分離的過(guò)程產(chǎn)生很多錯(cuò)誤，例如投資設(shè)備金額多寡和手術(shù)難易度無(wú)直接關(guān)系的錯(cuò)誤。
②我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)大多為參考價(jià)，而不是根據(jù)成本加成的成本價(jià)。因此，住院醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)可能無(wú)法完全反映成本。我國(guó)醫(yī)院絕大部分屬于閉鎖系統(tǒng)，大部分成本均由醫(yī)院支付，在這方面，醫(yī)師不必承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。因此，用RBRVS來(lái)分離醫(yī)師費(fèi)部分，對(duì)于在醫(yī)院中工作而不需利用太多昂貴儀器設(shè)備的醫(yī)療專(zhuān)科醫(yī)師而言，就有點(diǎn)不公平了。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)一些醫(yī)院在實(shí)施績(jī)效管理時(shí)，通常將醫(yī)師分為兩類(lèi)：一線和二線。一線醫(yī)師指直接可以接觸患者的專(zhuān)科醫(yī)師；二線醫(yī)師指專(zhuān)科醫(yī)師業(yè)務(wù)必須由一線醫(yī)師指定的醫(yī)師。目前，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)師費(fèi)制度時(shí)，不敢貿(mào)然將RBRVS用于一線醫(yī)師的績(jī)效分配中，道理亦如此。
③RBRVS是基于資源耗用和臨床技術(shù)與風(fēng)險(xiǎn)的一種綜合評(píng)價(jià)，和一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療上的資源投入息息相關(guān)。美國(guó)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)環(huán)境和我國(guó)不盡相同，醫(yī)療政策也有很大的差異，將RBRVS貿(mào)然引入我國(guó)作為醫(yī)師績(jī)效的分配制度，會(huì)引發(fā)不少問(wèn)題。
未來(lái)實(shí)施DRG制度時(shí)，我國(guó)將至少面臨兩個(gè)問(wèn)題，需要我們想辦法解決。1.美國(guó)醫(yī)師費(fèi)是獨(dú)立計(jì)算的，而我國(guó)醫(yī)師費(fèi)則要從醫(yī)療保障局給付醫(yī)院的費(fèi)用中拆分出。由于醫(yī)院醫(yī)師本身已有固定薪資及相應(yīng)福利，如果這部分金額占醫(yī)師收入比例過(guò)高，能夠用于拆賬的部分就相當(dāng)有限了。此時(shí)，績(jī)效獎(jiǎng)金的計(jì)算對(duì)整體醫(yī)師產(chǎn)生的激勵(lì)效果不同，非常容易產(chǎn)生紛爭(zhēng)。美國(guó)醫(yī)師通常不是醫(yī)院聘用的，他們和醫(yī)院之間是合伙人關(guān)系，而我國(guó)醫(yī)師和醫(yī)院之間的關(guān)系通常為雇傭關(guān)系，二者對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的概念有所不同。我國(guó)DRG制度實(shí)施后，如何根據(jù)不同專(zhuān)科之間的差異（或不同技術(shù)難易度）分配醫(yī)師績(jī)效？必須重新思考利潤(rùn)分配問(wèn)題，才有可能提升住院醫(yī)療照護(hù)績(jī)效。
2.由于科技進(jìn)步，許多過(guò)去必須住院的醫(yī)療服務(wù)如今大多可轉(zhuǎn)為門(mén)診治療。未來(lái)在這樣的環(huán)境下，醫(yī)院如何兼顧醫(yī)師工作績(jī)效和科技的運(yùn)用，成為很多醫(yī)院管理者必須解決的問(wèn)題。在我國(guó)當(dāng)前環(huán)境下，產(chǎn)生戲劇性改變機(jī)會(huì)的可能性應(yīng)該不大，如果以傳統(tǒng)的醫(yī)療科技來(lái)進(jìn)行DRG的績(jī)效管理，勢(shì)必會(huì)使不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的技術(shù)成分差異變大，這不僅會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，也無(wú)法對(duì)效率高的醫(yī)院起到激勵(lì)作用。更何況有些醫(yī)院在前一周期才剛擴(kuò)大了病床數(shù)量，如今在DRG制度實(shí)施后要如何解決這樣的問(wèn)題，也會(huì)讓醫(yī)院管理者（尤其是公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層）不知所措。未來(lái)，除非減少對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的限制，否則醫(yī)聯(lián)體中非?？赡墚a(chǎn)生紛爭(zhēng)。例如，三級(jí)甲等醫(yī)院有教學(xué)任務(wù)，如果輕癥患者不去三級(jí)甲等醫(yī)院治療，那么醫(yī)師就必須到其他低層級(jí)醫(yī)院去教學(xué)。在這種情況下，可能產(chǎn)生醫(yī)院間爭(zhēng)奪患者的嫌疑，反而無(wú)法激勵(lì)醫(yī)聯(lián)體中下層醫(yī)院的醫(yī)師完成高工作量任務(wù)。上述兩個(gè)問(wèn)題在我國(guó)未來(lái)全面實(shí)施DRG時(shí)一定會(huì)產(chǎn)生，如果醫(yī)院管理者無(wú)法在這些方面提出令醫(yī)師信服的績(jī)效制度，未來(lái)醫(yī)院業(yè)績(jī)難免會(huì)受到相當(dāng)大的沖擊。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)療環(huán)境與大陸地區(qū)相似，大陸醫(yī)院或許可借鑒臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師績(jī)效制度。在全面實(shí)施DRG制度前，醫(yī)院管理者可以進(jìn)行以下幾方面的戰(zhàn)略思考。①全面盤(pán)點(diǎn)目前醫(yī)院內(nèi)部住院醫(yī)療服務(wù)，運(yùn)用CHS-DRG分組器詳細(xì)定義每一個(gè)DRG，先將醫(yī)師費(fèi)分離出來(lái)，統(tǒng)籌成為一個(gè)賬戶，再計(jì)算該賬戶占全院總?cè)耸鲁杀镜谋壤詈笥?jì)算不同專(zhuān)科的貢獻(xiàn)率，以此分配各專(zhuān)科醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金總額。②視醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)任務(wù)及戰(zhàn)略目標(biāo)來(lái)分配醫(yī)師工作任務(wù)，并予以客觀記錄、登載，作為醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金的個(gè)人總額。③依據(jù)醫(yī)師個(gè)人工作任務(wù)及目標(biāo)調(diào)整醫(yī)師個(gè)人績(jī)效獎(jiǎng)金的總額，作為最終個(gè)別分配的績(jī)效獎(jiǎng)金。如果醫(yī)院信息系統(tǒng)有能力詳細(xì)記錄每一位醫(yī)師的工作產(chǎn)出，則可將醫(yī)院的醫(yī)師分為一線醫(yī)師和二線醫(yī)師，或收益中心醫(yī)師和半收益中心醫(yī)師，并（利用公式）對(duì)每類(lèi)醫(yī)師的績(jī)效獎(jiǎng)金比例進(jìn)行清楚切割，如此可在一定程度上避免未來(lái)全面實(shí)施DRG制度后可能面臨的關(guān)于績(jī)效獎(jiǎng)金分配不公的爭(zhēng)議。
