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一聲驚雷平地起,石破天驚逗秋雨。2021年3月，我院召開創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院動員大會，吹響了創(chuàng)“三甲”沖鋒號，力爭在三年內建設成為三級甲等綜合性醫(yī)院，為轄區(qū)居民在家門口提供高質量、高品質的醫(yī)療服務。質管辦病案科積極響應醫(yī)院號召，爭當改革排頭兵，第一時間組織科室全體員工討論研究并逐步實施相關工作。經過努力，病案科從以下幾個方面完善科室的建設，全面提升病案管理工作。

一、結合醫(yī)院實際、適應電子病歷建設進度更新修訂病歷管理制度

為加強我院病歷管理,保障醫(yī)療質量安全,維護醫(yī)患雙方的合法權益，根據《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院病案首頁填寫質量規(guī)范2016版(暫行）》、《醫(yī)療質量管理辦法》、《醫(yī)療糾紛管理條例》等要求更新修訂病歷管理制度，并在工作中嚴格按照制度執(zhí)行。

二、實現(xiàn)病案科管理“四化”

病案科既是管理科室又是業(yè)務科室，力爭實現(xiàn)病案科管理制度化、規(guī)范化、信息化、常態(tài)化。落實病案回收、編碼及質量考核、庫房管理、病案服務等制度。根據工作實際情況明確各崗位職責,定崗不定人，每位工作人員需熟悉不同崗位的工作,突顯一人多能,改變過去一人一崗固定模式，形成互幫互助的工作團隊, 保證工作鏈銜接, 提高工作效率，做到有章可循、有據可依、有錯必糾、獎功懲過。

各崗位職責應用可視化看板展示

三、優(yōu)化病案管理工作流程，強化環(huán)節(jié)質量控制

結合實際情況、特點，制定科學、合理、有效的工作流程。病案管理工作分為病案回收、登記、編碼、質控、掃描、整理上架、借閱和復印幾個環(huán)節(jié), 每個環(huán)節(jié)都有特定的工作標準和工作時間。工作人員不僅要按時完成工作, 還要對上一環(huán)節(jié)的工作進行質量檢查，每個環(huán)節(jié)相互聯(lián)系、相互監(jiān)督。針對每天回收的病歷當天下午分發(fā)到各編碼員手中進行示蹤，第二天編碼，第三天交叉質控、錄入，第四天掃描上架。優(yōu)化后的工作流程，避免了以往編碼員手中積累過多病歷的現(xiàn)象，有效縮短病案流轉時間，從而使工作效率得到很大的提升。

流程上墻

四、加強病案質量檢查

為進一步提高病歷質量，從源頭上確保病歷書寫的規(guī)范性、完整性。值班人員每天回收病歷時先對質量進行初步審核，對首頁信息填寫很不完整、醫(yī)生護士漏簽名、缺少病程記錄、手術記錄、出院記錄、排序非?；靵y等缺陷的病歷拒接簽收。編碼員每天按檢查標準對首頁填寫信息進行質控，通過抽查和互查的方式檢查編碼質量，每月對檢查結果進行總結、分析、反饋、整改。

電子化病案首頁數據質量評分表

五、強化病案首頁培訓，提升首頁數據質量

為提高主要診斷編碼正確率，保證病案首頁填寫質量。不定期邀請院外病案編碼專家對全院臨床醫(yī)生及編碼員進行“病案首頁填寫規(guī)范及疾病編碼”培訓。根據各科室疾病及手術操作分類的特點及存在的問題，制定?？普n件到各臨床科室進行“病案首頁填寫規(guī)范”培訓。加強編碼員與臨床醫(yī)生之間的溝通交流，每位編碼員通過微信群、電話溝通等方式，負責對分管科室首頁填寫問題的反饋及解答，保障問題處理和對接的及時性。

六、提升服務能力 更好地為臨床和病人服務

病案科堅持以“患者為中心、服務于臨床”的理念，不斷優(yōu)化服務流程，為患者、臨床提供更優(yōu)質的服務。今年初對病案閱覽室進行改造，增設一間寬敞明亮的房間專門用于病案復印、歸檔、修改、借閱工作。我們在服務理念上不斷創(chuàng)新，對前來復印病歷的患者及家屬提供“一站式”辦理服務，從資料審核、復印、蓋章、收費都在復印室完成，避免了以往患者復印病歷多次往返兩個辦公室的情況，為患者及家屬節(jié)約了時間，大大減少了因復印引起的醫(yī)患矛盾。

我們堅持以臨床科室需求為導向，主動、熱情接待每位臨床醫(yī)生，提供便捷有效的服務，從查找病歷到醫(yī)生修改完、掃描、上架提供全程服務，改變以前由醫(yī)生自行查找病歷、放回病案架的工作方式。

檢查回收病歷質量

八、加強編碼員內涵建設

疾病分類編碼是一項技術含量高、專業(yè)性強的工作。準確編碼是保障病案信息統(tǒng)計數據準確性的前提條件。為保證編碼的準確性，先后安排編碼員到市人民醫(yī)院病案科進修學習；積極參加全國或省市病案管理學會舉辦的學術交流活動，擴充和更新專業(yè)知識；定期開展科內業(yè)務學習，對工作中發(fā)現(xiàn)的問題、新手術、疑難病歷、死亡病歷的疾病編碼進行討論，提高編碼員的工作積極性及專業(yè)技術能力。