病案首頁作為多個數(shù)據(jù)統(tǒng)計的歸口，是現(xiàn)如今醫(yī)院管理的關鍵，正所謂“得首頁者得天下”，DRG/DIP醫(yī)保支付、公立醫(yī)院績效考核以及醫(yī)院等級評審等，都對病案管理，與病案首頁數(shù)據(jù)的準確性、完整性、真實性有所要求。那么在新的醫(yī)院等級評審中有什么要求呢？本文從評審條款為大家分析等級評審的病案管理要點：
一、評審條款分解
1、一類否決指標（誠信執(zhí)業(yè)）
(17)提供虛假住院病案首頁信息和統(tǒng)計數(shù)據(jù)（DRG與醫(yī)療業(yè)務報表）
(18)偽造篡改或者銷毀病歷資料，造成不良影響
2、二類準入指標
(1)資源配置：醫(yī)院核定床位數(shù)、重癥醫(yī)學科配置、急診科配置、兒科配置
(2)能力與效率：年門急診人次、年出院人次、手術級別、平均住院日、診療能力廣度、疑難病例治療能力
(3)改革與創(chuàng)新：日間病房、最多跑一次
(4)技術水平：TEM、肺動脈栓塞
3、三類評價指標
二、重要評價指標解讀
4.27.1.1
按照法律、規(guī)范及相關規(guī)定制定病案管理
制度,人員配備合理,設備和設施符合要求
C1：設置病案管理部門、 配備專職人員負責病歷和病案管理工作，人員配置滿足工作需要
C2：有病案管理相關工作制度與流程，工作人員有崗位職責
C3：有病案管理人員的培訓計劃，并得到落實
B1：主管部門對病案工作有檢查、分析、反饋
A1：病案負責人從事病案管理5年以上，非相關專業(yè)不高于20%
4.27.2.1
按照《病歷書寫基本規(guī)范》,書寫門診、
急診、住院病歷，病歷書寫符合規(guī)范
C1：基本信息登記由掛號處、收費處或入院準備中心完成
C2：住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內容包括病案號、姓名、性別、年齡、身份證
C3：一人一號制，現(xiàn)場查看
B1：科室對患者基本信息的記錄與病歷建立有自查、對存在的問題與缺陷有整改
B2：主管部門有檢查、分析與反饋
A1：持續(xù)改進有成效，現(xiàn)場抽查部分科室首頁
4.27.2.2
病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、
完整、規(guī)范，符合《病歷書寫基本規(guī)范》,
確保病歷質量
C1：病歷書寫制度與管理---醫(yī)務部
C2：病歷書寫崗前培訓（病案首頁填寫與主要診斷選擇）
C4：病歷中的各種手術操作并發(fā)癥、使用藥物、器材致不良反應或檢查檢驗報告獲得的診斷應規(guī)范填寫在首頁中
B1：科室定期對病歷進行自查----科室完成
B2：主管部門有檢查、分析與反饋
A1：持續(xù)改進有成效，病歷書寫質量有提高
4.27.2.3
按《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》保存病歷資料,
以保證病歷及時歸檔，保障病歷安全
C1：采用病案示蹤系統(tǒng)等方法控制每份病案的去向
C2：有3年的病案存放空間或采取電子形式保存，病歷保存符合管理要求
C3：病案查閱、借閱和歸檔有明確規(guī)定，未歸檔的有催還記錄
C4：出院后住院病歷3日歸檔率大于90%
B1：科室對歸檔病歷有自查，對存在問題改進措施
B2：主管部門有檢查分析、反饋
A1：持續(xù)改進有成效歸檔病歷保存管理，規(guī)范保障病歷安全
4.27.3.1
醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度,
并有應急預案
C1：有保護病案及信息安全的相關制度
C2：庫房有防火、防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施
C3：配置相應的消防器材，消防安全符合規(guī)范
C4：指定專人負責安全管理，工作人員知曉應急預案與處置流程
B1：科室定期進行安全培訓與檢查，對存在問題和缺陷能及時改進
B2：主管部門有檢查與監(jiān)督
A1：持續(xù)改進有成效，病案及信息安全的相關制度落實到位，病案與信息安全得到保障
4.27.4.1
采用國際疾病分類(ICD-10)與
手術操作分類(ICD-9-CM-3)國家臨床版2.0
對出院病歷進行編碼
C1：出院病歷編碼按照國家臨床版2.0
C2：疾病分類編碼人員有資質與技能要求，編碼人員均要接受編碼培訓并獲證書
C3：有疾病分類和手術分類培訓計劃并得到落實
B1：科室定期或不定期對編碼的準確性進行評價、指導、提高編碼質量
B2：主管部門有檢查、分析和反饋
A1：在醫(yī)院管理中能夠探索、運行DRG評估方法，編碼管理規(guī)范，編碼與病案質量保持一致，保障相關數(shù)據(jù)的準確性和真實性
4.27.4.2
建立出院病案信息查詢系統(tǒng)
C1：有出院病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁信息全部錄入查詢系統(tǒng)，至少能提供2年以上數(shù)據(jù)
C2：病案首頁內容填寫真實、準確、符合相關要求與規(guī)定
C3：單一或復合條件查詢病案信息
B1：主管部門有檢查、分析、反饋提供3年以上病案信息
4.27.5.1
有病案服務管理制度,為醫(yī)院醫(yī)務人員及
管理人員、患者及其代理人、有關司法機關
及醫(yī)療保險機構人員提供病案服務
C1：病案服務制度，有明確的規(guī)范和流程
C2：依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權代理人、司法機關及其他行政機關提供查閱、借閱、復制的服務
C3：有回避與保護患者隱私的規(guī)范和制度
C4：有完整的病案信息服務登記記錄，包括查閱人、借閱人、歸還時間和借閱目的，保留相關身份證明資料
A1：持續(xù)改進有成效，病案服務管理規(guī)范，能滿足各方需求
圖片來源：北京市海淀區(qū)病案質控
三、等級評審數(shù)據(jù)監(jiān)測指標（以湖北細則為例）
涉及病案首頁及病案統(tǒng)計的數(shù)據(jù)：
醫(yī)療服務能力、醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、重點專業(yè)質量控制指標、單病種（術種）質量控制標準
四、等級評審下的病案信息管理
病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計上報方面
1. 嚴格遵循《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》、《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務調查制度》和相關的其他法律法規(guī)。
2. 負責病案首頁和相關原始數(shù)據(jù)的收集、整理、分析及保管，確保病案首頁數(shù)據(jù)的完整性和準確性，逐步提升病案數(shù)據(jù)質量。包括與臨床科室溝通核實信息、病歷數(shù)據(jù)的及時歸檔與召回修改、核查首頁信息等。
3. 及時、準確、全面地完成醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)向國家層面、省市層面衛(wèi)生部門的上報工作，包括相關指標數(shù)據(jù)的填寫上報工作。
4.負責統(tǒng)計報表的填寫工作，報送醫(yī)院領導、醫(yī)務處、人事處、財務處等行政職能科室，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支持；同時協(xié)助臨床相關科室填寫相關重大項目的報表填寫。
5.協(xié)助醫(yī)務處對病案首頁相關數(shù)據(jù)進行挖掘分析，反映醫(yī)療質量和效率等工作現(xiàn)狀與問題，通過差異分析找出可能的原因。
6. 負責病案首頁相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計指標的監(jiān)測、測算與解釋工作。
7. 輔助臨床科研與教學工作，為醫(yī)院課題和教學基地項目提供數(shù)據(jù)支持。
8.協(xié)調、促進病案相關信息系統(tǒng)的功能完善與提升
病案首頁質控方面
（一）成立三級質量控制管理
各級醫(yī)療機構病案質量控制應由一級科室、二級形成職能部門（質量控制科）、三級醫(yī)院病案管理委員會組成。
一級質控控制源頭，二級質控由行政部門每月定期抽出“質量控制員”一欄里的醫(yī)師，科室互相抽查，以查促改、以查促進。三級質控是宏觀質控，以各科副高職以上專家，不定期抽審病案的內涵質量，包括運行病案以及歸檔病案。根據(jù)質量打分、獎優(yōu)罰劣，向科室講評、反饋，跟蹤到底。
（二）建立病案首頁評分標準
評分標準以病案首頁填寫項目為依據(jù)，分為：患者基本信息、診斷信息、診療信息、費用信息這四類，按照信息的重要程度賦予相應分值，建立病案首頁質量考核標準。
（三）完善質量控制制度
開展病案首頁填寫培訓，培訓內容應對癥下藥，針對各科情況和易出現(xiàn)的錯誤，進行解讀并提出良好解決方案。
開展編碼員業(yè)務培訓，鼓勵編碼員開展繼續(xù)教育；
充實病案首頁規(guī)范與標準，以及完善指標錄入的審核條件。在必要情況下各級機構可建立病案首頁副頁以滿足自身數(shù)據(jù)統(tǒng)計需要。
開展院內病案質量評比，以獎代罰。
◆◆ ◆
病案首頁數(shù)據(jù)質控具體實施
（一）基礎準備工作
病案首頁數(shù)據(jù)標準符合衛(wèi)健統(tǒng)4表、HQMS、重點?？平ㄔO等數(shù)據(jù)接口標準是信息化病案首頁數(shù)據(jù)當中最基礎也是最關鍵的部分。主要涉及病案首頁數(shù)據(jù)庫結構標準化、數(shù)據(jù)元值域代碼標準化、醫(yī)療術語與ICD對接、藥品編碼對接、耗材編碼對接、費用項目對接等。
（二）HIS系統(tǒng)配套升級
HIS系統(tǒng)的改造以達到既符合臨床診斷習慣要求，又要符合ICD-10/ICD-9-CM-3的要求為目的。
（三）計算機質量控制與系統(tǒng)檢測
計算機輔助質控環(huán)節(jié)對醫(yī)師填寫的主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥、手術操作及病案首頁所有項目的填寫規(guī)范、準確進行初步審核，再由質控員進行環(huán)節(jié)、終末質控，這樣病案數(shù)據(jù)質量才有保障。
（四）開展病案系統(tǒng)監(jiān)控
病案系統(tǒng)是首頁數(shù)據(jù)的核心，它還擔負著重點?？圃u審、醫(yī)療機構績效考核、要付費、臨床路徑、單病種、醫(yī)療質量。醫(yī)院運營多個領域管理的任務。
（五）加強數(shù)據(jù)質量終末審核
這里的數(shù)據(jù)質量終末審核是指病案首頁數(shù)據(jù)在上報衛(wèi)健統(tǒng)4表的最后一次完整的審核，不再是對數(shù)據(jù)完整性準確性進行審核，而是確保首頁數(shù)據(jù)與住院病案首頁數(shù)據(jù)采集接口標準是否一致。
（六）強化人員培訓與科室病案質量控制相結合
應加強對病案首頁的管理人員的系統(tǒng)培訓，使其在進行病案管理的工作可以嚴格執(zhí)行三級質控制度，避免出現(xiàn)管理疏忽導致的病案首頁質量問題。對醫(yī)生進行系統(tǒng)的病案首頁意識培訓，使醫(yī)生了解到病案首頁的完整填寫對病案首頁質量提高的作用。
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