臨床路徑是針對某一疾病制定一套標準化治療模式，被視為醫(yī)院應(yīng)對DRG支付改革的“保質(zhì)控費”的有效管理工具。2009年至今，國家衛(wèi)健委共印發(fā)了1212個臨床路徑，涵蓋30余個臨床專業(yè)；并明文規(guī)定，到2022年底前，三級醫(yī)院50%出院患者、二級醫(yī)院70%出院患者要按照臨床路徑管理。
國家持續(xù)加強對醫(yī)院臨床路徑入徑率、完成率的監(jiān)測，而一項調(diào)查顯示，我國約有94%的公立醫(yī)院已實施臨床路徑，但實施病種平均數(shù)為45種，醫(yī)院臨床路徑入徑率最高為95%，最低僅為4.6%。原因主要在于：1）臨床路徑的病種選擇較單一，復(fù)雜病例易進入變異范圍甚至導(dǎo)致退徑；2）傳統(tǒng)的臨床路徑管理過于固化，限制了醫(yī)療自主權(quán)，醫(yī)務(wù)人員的實施意愿普遍不高；3）醫(yī)院缺乏良好的信息化平臺，對臨床路徑的實施、變異等情況進行監(jiān)控與分析。
隨著DRG/DIP支付改革的推進，醫(yī)院實施臨床路徑的重要性日益凸顯。DRG通過制定分組病例的費用標準引導(dǎo)醫(yī)院精細化控費，而臨床路徑可強化對入組病例診療流程與費用的管控，兩者相輔相成、互相促進。尤其是全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺上線后，國家可基于醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控的知識庫、規(guī)則庫，對全國40萬家定點醫(yī)療機構(gòu)的診療方案進行實時監(jiān)控。
如何推進臨床路徑的有效管理成為醫(yī)院工作重點，部分醫(yī)院也開始積極探索臨床路徑信息化管理，以推動臨床路徑深入開展。在此背景下，惠每科技利用AI技術(shù)對醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行整合、挖掘，從“控費”與“提質(zhì)”兩個層面開展個性化臨床路徑的研究與場景構(gòu)建，幫助醫(yī)院建立適應(yīng)自身病種特點、DRG/DIP支付的臨床路徑管理模式。
圖1 從“控費”與“提質(zhì)”兩個層面開展臨床路徑管理
圖2 入院自動生成初始化路徑
例如，患兒明確“兒童支氣管肺炎”入院，系統(tǒng)自動推薦與展示該疾病的主路徑方案，并根據(jù)患兒住院過程中的影響因素及處置措施（如發(fā)生感染等），提示路徑變異原因與分支（如兒童急性腸炎、傳染性單核細胞增多癥等），由此推進臨床路徑的廣覆蓋與標準化管理。
在以控費為核心的路徑管理層面，系統(tǒng)根據(jù)DRG/DIP兩種支付方式的分組特點組合出以控費為核心的分支路徑，在患者住院診療過程中，通過臨床路徑費用測算，實時提示路徑必選費用、可選費用與不合理費用等，確保臨床選擇更優(yōu)支付路徑，推動醫(yī)院臨床路徑管理與DRG/DIP支付相結(jié)合，助力醫(yī)院實現(xiàn)臨床路徑精細化下的質(zhì)量、成本、效益三者平衡。
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