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2018年國(guó)家門(mén)診專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心工作報(bào)告顯示，在全國(guó)4450家綜合醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查中，醫(yī)院門(mén)診電子病歷使用率為49.96%，醫(yī)院門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)診斷庫(kù)使用率為56.27%。
隨著《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》的發(fā)布與施行，門(mén)診電子病歷在醫(yī)院管理中的地位將面臨新變化，加強(qiáng)門(mén)診病歷質(zhì)控管理的重要性也更加凸顯。那么，醫(yī)院門(mén)診電子病歷的使用現(xiàn)狀如何？在質(zhì)控管理上適用哪些規(guī)范性文件？如何提高門(mén)診電子病歷質(zhì)量？下文對(duì)問(wèn)題的解答或能提供一定參考。
01“難”門(mén)診電子病歷使用率49.96%
電子病歷按使用場(chǎng)景可劃分為門(mén)（急）診電子病歷與住院電子病歷，由于門(mén)診是醫(yī)療服務(wù)的最基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，涉及的患者數(shù)據(jù)相對(duì)較少，主要包括門(mén)診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等內(nèi)容書(shū)寫(xiě)；而住院病歷反映患者住院治療全周期，涉及的醫(yī)療文書(shū)多，且是三級(jí)醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核等多項(xiàng)醫(yī)院“大考”的主要數(shù)據(jù)來(lái)源，因此，醫(yī)院住院病歷的使用率與管理力度一直遠(yuǎn)高于門(mén)診病歷。
根據(jù)2018年國(guó)家門(mén)診專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心工作報(bào)告數(shù)據(jù)，在全國(guó)4450家綜合醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查中，醫(yī)院門(mén)診電子病歷使用率為49.96%，醫(yī)院門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)診斷庫(kù)使用率為56.27%，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診診斷與出院診斷符合率為62.9%。另有一項(xiàng)北京某三甲醫(yī)院的研究數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)院門(mén)診病歷的主訴、現(xiàn)病史、查體書(shū)寫(xiě)率均不足20%?？梢?jiàn)我國(guó)門(mén)診電子病歷的使用率與質(zhì)量仍有較大的提升空間。
門(mén)診電子病歷使用率不高的根本原因在于醫(yī)生單位時(shí)間內(nèi)接診人數(shù)多，留給每位患者的時(shí)間有限，使用電子病歷的意愿較低。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查指出，因?yàn)槭褂秒娮硬v系統(tǒng)醫(yī)生平均每天多耗費(fèi)48分鐘，57%的受訪者表示電子病歷減少了與患者溝通時(shí)間。我國(guó)三甲醫(yī)院年門(mén)診量可超200萬(wàn)人次，按規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的工作量可想而知，這就大大降低了醫(yī)生的書(shū)寫(xiě)積極性。
更何況，相對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)而言，門(mén)診服務(wù)最重要的是通過(guò)問(wèn)診、查體等積累患者診斷證據(jù)，在這過(guò)程中醫(yī)生需要大量的時(shí)間與患者溝通、答疑。且部分門(mén)診醫(yī)生受傳統(tǒng)診療模式影響，更習(xí)慣在患者尤其是老患者的紙質(zhì)病歷上翻看病史、藥方，以及作出詳細(xì)記錄。
門(mén)診電子病歷使用率不高的另一重要原因是缺乏有效監(jiān)管。目前全國(guó)僅約有1/3的省份成立了省級(jí)門(mén)診質(zhì)控中心；2018 年《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》的數(shù)據(jù)也顯示，開(kāi)展住院病案終末形式質(zhì)控的醫(yī)院占調(diào)查總數(shù)的 85.81%，而開(kāi)展門(mén)診病歷質(zhì)控的醫(yī)院僅占調(diào)查總數(shù)的32.01%。反映門(mén)診病歷的質(zhì)控管理需要進(jìn)一步加強(qiáng)。
02“管”國(guó)家加大門(mén)診電子病歷監(jiān)管力度
自2010年以來(lái)，國(guó)家相關(guān)部委相繼出臺(tái)多項(xiàng)病歷管理制度（見(jiàn)下圖），其中大部分是針對(duì)住院病案制定的規(guī)范，缺乏專(zhuān)門(mén)的門(mén)診填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范與質(zhì)量控制指標(biāo)。醫(yī)院實(shí)施門(mén)診電子病歷管理，主要依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中的相關(guān)規(guī)定。
圖片來(lái)源：北京市海淀區(qū)病案質(zhì)控
以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》為例，對(duì)門(mén)診病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制等作出了明確規(guī)定，其中提出門(mén)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門(mén)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(mén)診病歷歸檔。在書(shū)寫(xiě)方面，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等要求書(shū)寫(xiě)病歷（見(jiàn)下圖）。
《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定的門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
2017年，《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》發(fā)布，進(jìn)一步完善了門(mén)診電子病歷的保存時(shí)間、使用等規(guī)定，并明確《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版》適用于電子病歷管理（包括病歷的歸檔等規(guī)定）。此外，醫(yī)院門(mén)診電子病歷使用在智慧服務(wù)評(píng)級(jí)的業(yè)務(wù)項(xiàng)目要求中也有所體現(xiàn)，例如，在診后服務(wù)的“患者管理”要點(diǎn)中，明確評(píng)價(jià)醫(yī)院針對(duì)連續(xù)醫(yī)療服務(wù)（如隨訪）時(shí)為患者提供電子化安排服務(wù)與記錄的能力。
2021年，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》，從人力資源配置指標(biāo)、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性指標(biāo)、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病歷歸檔質(zhì)量指標(biāo)五大方面制定了27條質(zhì)控指標(biāo)，將病案質(zhì)量控制延伸至全病歷。但其中與門(mén)診病歷相關(guān)的僅“門(mén)診病案管理人員月均負(fù)擔(dān)門(mén)診患者病歷數(shù)”這一條，仍缺乏與門(mén)診病歷質(zhì)控管理相關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。
《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》中的相關(guān)規(guī)定
2022年，國(guó)家衛(wèi)健委在首次發(fā)布的2022各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)中納入“提高門(mén)診電子病歷使用率”，作為門(mén)診專(zhuān)業(yè)本年度質(zhì)控工作的重點(diǎn)方向。同時(shí)在6月發(fā)布了我國(guó)門(mén)診質(zhì)量管理的綱領(lǐng)性指導(dǎo)文件——《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)門(mén)診病歷等醫(yī)療文書(shū)管理，推動(dòng)門(mén)診電子病歷使用。由此將醫(yī)院門(mén)診電子病歷管理提升到“新高度”。
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》對(duì)門(mén)診病歷的相關(guān)規(guī)定
03
“策”如何加強(qiáng)門(mén)診電子病歷管理
國(guó)家大力推進(jìn)門(mén)診電子病歷使用與管理的原因，從“提高門(mén)診電子病歷使用率”的目標(biāo)簡(jiǎn)述中可以側(cè)面了解：門(mén)診電子病歷是促進(jìn)門(mén)診病歷記錄規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的重要手段，可以有效提升工作效率和信息流轉(zhuǎn)效率，便于患者在不同機(jī)構(gòu)間的連續(xù)性診療。其不僅關(guān)系到門(mén)診病歷質(zhì)量提升，也是促進(jìn)各醫(yī)院間信息互聯(lián)互通，建設(shè)智慧服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)門(mén)診質(zhì)量數(shù)據(jù)化、指標(biāo)化考核，把全民健康檔案計(jì)算機(jī)化的重要基礎(chǔ)。
而醫(yī)院要開(kāi)展門(mén)診病歷質(zhì)量管理工作，重要前提是制定管理流程與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。部分醫(yī)院已在這方面進(jìn)行實(shí)踐探索。例如在質(zhì)控體系上，建立“醫(yī)師-科室-醫(yī)院”三級(jí)的門(mén)診病歷質(zhì)控體系；在質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)上，根據(jù)門(mén)診病歷類(lèi)型制定有針對(duì)性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如結(jié)合初診病歷特點(diǎn)，制定初診病歷的主訴、現(xiàn)病史、既往史和其他病史、查體、處理、診斷、醫(yī)師簽名等7個(gè)項(xiàng)目的基本要求與評(píng)價(jià)等級(jí)/評(píng)分項(xiàng)，由專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)對(duì)門(mén)診電子病歷進(jìn)行抽查與有效評(píng)價(jià)。
針對(duì)門(mén)診質(zhì)量缺乏質(zhì)控指標(biāo)體系的現(xiàn)狀，國(guó)家門(mén)診專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心專(zhuān)家日前也表示，將組織全國(guó)門(mén)診醫(yī)療管理專(zhuān)業(yè)力量，進(jìn)一步制定門(mén)診醫(yī)療管理質(zhì)量控制指標(biāo)，為門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、改進(jìn)提供抓手。這意味著門(mén)診病歷質(zhì)控指標(biāo)體系也將逐步建立與完善。
隨著人工智能等信息技術(shù)的發(fā)展，建立病歷智能質(zhì)控模式也將是醫(yī)院管理的未來(lái)趨勢(shì)。利用AI系統(tǒng)智能解析門(mén)診患者病歷，根據(jù)國(guó)家制定的門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范智能監(jiān)測(cè)門(mén)診醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)文書(shū)的質(zhì)量缺陷問(wèn)題進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒與事中干預(yù)，確?；颊叩牟∈?、體格檢查、處理意見(jiàn)等被準(zhǔn)確、及時(shí)記錄，同時(shí)建立病案科、質(zhì)控員和門(mén)診醫(yī)生的實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)通道，達(dá)到事中質(zhì)控的效果，提高醫(yī)院管理效率。
此外，通過(guò)采用智能語(yǔ)音自動(dòng)錄入病歷方式、開(kāi)發(fā)專(zhuān)科及專(zhuān)病門(mén)診電子病歷模板等措施，對(duì)降低門(mén)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)工作量，提高門(mén)診病歷使用率與規(guī)范性或也起到一定作用。
參考資料：
1. 健康報(bào). 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診質(zhì)量管理暫行規(guī)定》出臺(tái)意味著什么？
2. 健康界.電子病歷在美國(guó)：如何去弊存利？
3. 崔勝男,王怡,孫亞萍,周炯.門(mén)診病歷質(zhì)量檢查工作探索[J].中國(guó)病案,2021,22(04):17-19.
4. 陳柯羽,唐武軍,于潔.信息化在中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診病歷質(zhì)量控制中的應(yīng)用及SWOT分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2021,18(04):155-158.
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