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千呼萬喚始出來!病歷質量管理干貨拿走不謝!

發(fā)布時間:2023-09-12 來源:健康界 瀏覽量: 字號:【加大】【減小】 手機上觀看

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病歷質量管理愈加受到重視,也成為管理醫(yī)療質量的重要抓手。近日印發(fā)的《全面提升醫(yī)療質量行動計劃(2023-2025年)》明確提出,要“強化關鍵環(huán)節(jié)和行為管理,提高過程質量”,不僅將“病歷內涵質量提升行動”作為五大專項行動之一,還針對病歷質量列出了5項效果評估指標,因此,提高病歷質量內涵,加強病歷質控是一項十分重要的工作。


01

轉變病歷質控模式


1.文書標準化
文件標準化即利用過去在病歷上的數據將各式各樣的工作進行調整、統(tǒng)一。若滿足一定的條件,所有的住院醫(yī)療照護均可進入臨床路徑。在記錄臨床路徑的過程中完成各式各樣的病歷書寫與SOP過程圖,就是文件標準化。
2.行動標準化
有些醫(yī)護人員對標準化的概念還停留在書面上,認為只要有書面的標準文件就完成了標準化的工作。但是醫(yī)療服務的產出要想像制造業(yè)的產出一樣標準化,就必須學習制造業(yè)標準化的生產過程。
醫(yī)療服務的關鍵“生產工具”是人,也就是生產過程依賴的是醫(yī)護人員,實現(xiàn)標準化意味著不同的醫(yī)護人員在執(zhí)行同一個程序(Procedure)時不能有太多差異(Variation)。所以“行動標準化”必須和“文書標準化”相配合才能實現(xiàn)真正有意義的“標準化”。
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3.高度信息化
病案數據呈現(xiàn)數據量大、數據結構復雜、數據增量量快、數據實時性高等特點,給傳統(tǒng)信息技術帶來了很大的挑戰(zhàn)。而高度的信息化可免除許多不必要的差錯,也能讓參與者從過去的錯誤中汲取經驗。
高度信息化主要有兩大作用:一是臨床醫(yī)生行為更加規(guī)范,二是病歷管理更加精細化、過程化、智能化,真正做到了全程數據監(jiān)測,核查,上報,從源頭提升了病歷數據質量,讓管理者做到心中有數。

02

把握關鍵要素


從病歷的作用和價值看,書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。病歷書寫質量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)務人員臨床思維能力和實際工作水平的客觀檢驗標準之一。一份病歷書寫得怎樣,一看是否“規(guī)范”,二看“內涵質量”。
做好病歷內涵的質控工作,要注意明確病歷內涵質量的關鍵要素,把握好關鍵要素才可能明確病歷內涵質控的工作的主要方向,實現(xiàn)事半功倍的效果。
一是醫(yī)生要及時對新入院患者做出準確的疾病診斷。
二是確診依據要具備客觀真實性和較強的針對性,做到有證可查,且證據確鑿。
三是病情分析須遵循醫(yī)學規(guī)律,診療措施要做到有理有據,體現(xiàn)“三證”思維,即循證思維、舉證思維和辯證思維。
四是最大努力實現(xiàn)院方實際治療效果并滿足患者方的期望值。

03

病案委員會全面監(jiān)管

醫(yī)院病案委員會負責制定電子病歷系統(tǒng)的書寫規(guī)則以及醫(yī)院電子病歷書寫問題的解決方案,終末病案的全面檢查等。病案委員會每個季度對每個科室均要檢查至少兩份出院病案,其中包括一份死亡病案,另一份抽取住院時間>7天的病案進行檢查。病案委員會專家均是醫(yī)院遴選出來的業(yè)務骨干,認真對每份病歷內容進行檢查,包括三級醫(yī)師查房內涵質量、病程記錄的專業(yè)性、病案的完整性等方面,加強了對于病案內涵質量的把控,病案委員會檢查以最后出院紙質病案為準,是對電子病歷系統(tǒng)監(jiān)管的有益補充。檢查后為科室病案質量進行打分,對乙級丙級病案進行處罰,提高科室對于病歷書寫的重視程度。

信息化建設是醫(yī)院精細化、現(xiàn)代化管理的必經之路,在應用信息系統(tǒng)更好的服務于臨床與管理的同時,醫(yī)院的管理人員也要注意與時俱進,提高信息化管理的理念。醫(yī)院在進行過程管理的同時,也應注重醫(yī)療流程的合理性,使電子病歷系統(tǒng)流程合理化,更好地為臨床服務。

04

小結

總的來說,如何優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)是一個需要不斷探索的過程,在實際操作過程中,必須要加強管理監(jiān)控,規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為;電子病歷系統(tǒng)實時監(jiān)控功能需要不斷完善,實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質量全覆蓋、實時、不間斷、有效的醫(yī)療質量監(jiān)控與管理;同時,各部門之間應相互協(xié)調配合,共同做好電子病歷質量控制工作,不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質量。


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