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DRG/DIP付費下的違規(guī)行為主要包括：虛編高套、分解住院、轉嫁費用、推諉病人、服務不足、惡意沖高；對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管而言，同樣一種違規(guī)現象或者規(guī)則檢出可能存在多種疑似違規(guī)行為。例如：當發(fā)現某份病例填報的手術操作信息缺乏必要耗材項目結算明細信息時，若核實未進行手術操作，則屬于虛編高套；若核實進行手術操作卻缺乏必要耗材，則屬于轉嫁費用。所以，DRG/DIP付費的醫(yī)?；鸨O(jiān)管無論從違規(guī)行為種類，還是從違法行為認定而言均具有多樣性的特點。

DRG/DIP付費的本質是從臨床診療實際出發(fā)，基于“大數據+平均”原理，并結合政策補充調控管理醫(yī)?；鸬捏w系。對于醫(yī)保基金監(jiān)管而言，DRG付費下的違規(guī)行為與臨床診療息息相關，具有較強的隱蔽性，因而更需要從明確臨床診療實際出發(fā)；也就意味著在開展DRG/DIP付費下的醫(yī)保基金監(jiān)管時必須要有較強的專業(yè)能力才能準確的鑒別違規(guī)行為。如：虛編高套需要從臨床診斷的診斷依據是否充分、手術操作是否與實際手術操作及手術記錄真實一致等方向進行核查。

由于DRG/DIP付費從業(yè)務上會涉及臨床診療、病案編碼、DRG/DIP付費等多專業(yè)知識。對于在DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管而言，需要注重每一個數據流程節(jié)點的真實性、準確性，因而需要具備以上涉及的各項專業(yè)知識。例如：DRG/DIP付費數據流：臨床診療→病歷記錄→清單填報→ICD編碼→數據上傳→DRG/DIP分組與付費。在開展DRG/DIP付費基金監(jiān)管時，審核監(jiān)管人員則需要具備以上各數據流程節(jié)點的專業(yè)知識，進行溯源核實數據。

DRG/DIP付費分為分組與付費兩部分，而醫(yī)?；鸨O(jiān)管在認定是否造成醫(yī)?；饟p失時，同樣也需要從分組與付費兩部分分別進行認定。從而存在同一違規(guī)行為，造成不同程度的醫(yī)?；饟p失的情況。例如：a.當病例多編碼一個MCC疾病診斷，分入不區(qū)分并發(fā)癥與合并癥條件ADRG時（注：DRG組代碼第4位數字為9），此時不會造成醫(yī)?；饟p失；而分入區(qū)分嚴重并發(fā)癥與合并癥條件ADRG時（注：DRG組代碼第4位數字為1），就有可能造成一定的醫(yī)保基金損失。b.由于月度預付與年終清算機制的存在，就會導致同一病例同一行為在月度預付與年終清算時，可能造成不同程度的醫(yī)?；饟p失。

由于醫(yī)學相關知識的學術性、醫(yī)保政策的地域性、患者病情的個體性、病程發(fā)展的變化性、臨床診療的據實性等存在客觀差異，對于同一“疑問”容易產生不同的專業(yè)觀點，自然也就產生了爭議。例如：由于某地醫(yī)保結算清單不允許填報醫(yī)保版灰碼，醫(yī)療機構選擇與臨床實際存在一定差異的非灰碼編碼進行填報；對于未來的醫(yī)?；鸨O(jiān)管是否認定為違規(guī)行為，就容易產生對于這一問題認定的爭議。

DRG/DIP付費下，數據與數據之間關聯后的合理性、規(guī)范性能夠暴露相應的違規(guī)行為。在開展DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管時，可以借助數據之間的關聯形成邏輯性審核規(guī)則。例如：將醫(yī)保結算清單診療信息與費用結算明細信息進行關聯，診療信息與結算信息是否一致就可以作為是否違規(guī)的判定，從而將一部分違規(guī)行為篩選出來。

各地醫(yī)保部門需要在DRG/DIP付費的基礎上，通過日?；鸨O(jiān)管工作中對于DRG/DIP付費基金監(jiān)管的不斷學習、總結，才能更加深入地了解DRG/DIP付費下的違規(guī)行為，逐步構建起基金監(jiān)管體系。在DRG/DIP付費下的醫(yī)保基金監(jiān)管初期，無論從人員能力、規(guī)則覆蓋、行為辨識等方面會均存在一定的不足；而伴隨著時間的推移、經驗的積累、能力的提高、數據的完整，DRG/DIP付費下的醫(yī)保基金監(jiān)管體系將不斷完善。例如：DRG/DIP付費基金審核監(jiān)管規(guī)則會在DRG/DIP付費日常審核監(jiān)管工作的經驗總結中不斷優(yōu)化、不斷完善。

在進行DRG/DIP付費的醫(yī)?；鸨O(jiān)管時，需要利用多形式的基金監(jiān)管手段從多方向著手，最終構建以規(guī)則監(jiān)管為主體，以大數據監(jiān)控、人工抽檢為輔助，以人工智能審核為補充的基金監(jiān)管體系。

就全國DRG/DIP付費方式改革工作而言，目前的主要改革任務尚處于付費工作階段；簡而言之，就是如何將醫(yī)保基金通過DRG/DIP付出去、付得更好。雖然國內一些較早開展DRG/DIP付費方式改革地方已經邁向DRG/DIP付費基金監(jiān)管階段，并取得一定的工作成功；但是就整體而言，全國對于DRG/DIP付費的基金監(jiān)管尚處于“初期探索”階段。例如：2020年，四川省眉山市在實現DRG付費全覆蓋的基礎上；于2021年開始著手補齊DRG付費基金監(jiān)管“短板”；以規(guī)范、完整的信息數據采集為基礎，以指標體系為框架，以醫(yī)學、醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則篩查為切入點，以線下稽核為實踐手段，最終實現醫(yī)保DRG付費監(jiān)管的閉環(huán)管理。從各地的基金監(jiān)管實踐工作當中，我們又能感受到DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“新”挑戰(zhàn)。

在DRG/DIP付費方式改革的付費階段，受限于醫(yī)療機構的信息化程度，一般醫(yī)保部門只采集病例的費用結算信息、醫(yī)保結算清單/病案首頁信息。但若實現DRG/DIP付費下的醫(yī)保智能審核監(jiān)管，以上數據采集是遠遠不夠的。由于線上篩查規(guī)則的陽性率與數據采集的完整性密切相關；數據采集越多，規(guī)則的邏輯性與關聯性越強，檢查陽性率越高；甚至是數據采集信息完善以后，二次人工復核亦可在線上完成，無需再大動周章的搬運紙質病歷。例如：江西省贛州市在采集病例的費用結算信息、醫(yī)保結算清單的基礎上，醫(yī)療機構還需要上傳電子病歷、HIS、LIS、PACS等相關臨床診療信息。

由于DRG/DIP付費下的醫(yī)保審核監(jiān)管人員需要具備較強、較全面的專業(yè)知識以及較為敏捷的思維方式；所以目前各地醫(yī)保部門一般依托于第三方服務公司或者外部專家組織開展DRG/DIP付費下醫(yī)保基金監(jiān)管工作。對于醫(yī)保部門而言，我們在依托第三方服務公司或者外部專家的同時，需要注重本地專家隊伍建設與醫(yī)保部門內部人員培養(yǎng)，加強內部學習交流與經驗總結吸收，為未來全面推開DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作做好人員儲備，打造一支過硬的隊伍。

由于目前DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作處于初期探索階段，對于違規(guī)行為的定義、描述、認定、界限、處罰均缺乏統一的標準；導致各地醫(yī)保部門在開展DRG/DIP付費下的醫(yī)保基金監(jiān)管工作一般都是通過協議管理來實現。未來可在總結各地醫(yī)保部門基金監(jiān)管經驗的基礎上，制定國內統一標準；既能指導各地醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管工作；也能避免醫(yī)療機構因“盲目”而發(fā)生違規(guī)行為。

DRG/DIP付費下的違規(guī)行為與按項目付費的違規(guī)行為存在差異。就單份病歷而言，也會存在兼具以上兩類違規(guī)行為的情況發(fā)生。那么，如何實現監(jiān)管聯動就變成了一個重要的命題。

在DRG/DIP付費下，醫(yī)保部門可以通過建立 DRG/DIP付費監(jiān)管考核制度，引導醫(yī)療機構規(guī)范診療；通過完善協議管理明確違規(guī)行為，起到敲山震虎和避免醫(yī)療機構盲目違規(guī)的作用；通過加強培訓，傳遞正確的價值觀念，引導醫(yī)療機構提高核心競爭力獲取長遠的經濟與社會效益，配合基金監(jiān)管體系落實基金監(jiān)管。

在開展DRG/DIP付費改革過程中，可秉承“尊重客觀實際，促進合理診療，合理分配醫(yī)?；穑崿F醫(yī)?；既焦糙A”的工作原則；在開展DRG/DIP付費監(jiān)管實踐中，充分遵循“促進合理診療”的原則，與醫(yī)療機構同向而行，不斷規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。在開展DRG/DIP付費的過程中，可堅持“懲前毖后、治病救人”的理念，提前確定監(jiān)管工作的原則，將醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員集結到合理診療的統一戰(zhàn)線上來。

為避免出現同一病例發(fā)生按項目付費監(jiān)管與按DRG/DIP付費監(jiān)管多次處罰的情況發(fā)生，明確“兩類監(jiān)管一體化”開展監(jiān)管工作。既可通過對醫(yī)?；鹎趾Τ潭鹊谋容^，選擇侵害程度更高的違規(guī)行為作為處罰標準；也可以根據實際情況通過物理隔斷（即當年已按DRG/DIP付費的監(jiān)管規(guī)則進行檢查的醫(yī)療機構就不再按項目付費的監(jiān)管規(guī)則進行檢查）或根據基金侵害程度來選擇檢查方式等方法來明確處罰標準。

在探索DRG/DIP付費下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的過程中，加強對外交流學習，將自我工作實踐與交流學習成果相結合，定期組織問題討論、經驗總結，不斷豐富DRG/DIP付費下醫(yī)?；鸨O(jiān)管的相關專業(yè)知識。借助本地專家、第三方服務廠商的專業(yè)知識能力，充分總結本地實踐經驗，完善本地DRG/DIP付費基金監(jiān)管規(guī)則。在推進DRG/DIP付費下的醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，需要注重監(jiān)管規(guī)則的變化和應用，增加新規(guī)則下的現場檢查手段，積極打造一支有別于按項目付費監(jiān)管思路、能適應新形式的監(jiān)管隊伍。

在DRG/DIP付費過程中，通過實地調研、重點交流、培訓學習的方式向各醫(yī)療機構、臨床一線工作人員，傳遞DRG/DIP付費下需要從規(guī)范診療行為、規(guī)范醫(yī)院管理等方向獲取長遠經濟效益與深遠社會效益的正向理念。在制定DRG/DIP付費政策時，充分考慮患者病情個體差異性，鼓勵規(guī)范診療、因病施治，建立合理“超支”病例補償機制。組織本地專家參與特殊病例審核過程，既能幫助本地審核專家更深入了解到DRG/DIP付費的相關知識，也向醫(yī)療機構、醫(yī)務人員傳遞了“規(guī)范行為可獲得合理補償”的思維，引導醫(yī)務人員主動規(guī)范診療，從醫(yī)療行為發(fā)生的源頭上減少違規(guī)行為。

在開展DRG/DIP付費政策、分組方案、分組權重等相關論證工作時，充分落實“公開透明、公平公正，共商共建、共建共享”的協商談判思路。依托本地醫(yī)療保險研究會、醫(yī)學會，通過線上廣泛征求醫(yī)療機構意見與現場組織本地專家進行重點內容論證的方式，構建了一套受本地醫(yī)療機構所認可、符合本地醫(yī)療服務特點、滿足臨床診療客觀需求的醫(yī)保支付政策。在一定程度上，也有效地避免了由于本地政策框架與臨床客觀實際出現的偏差，導致醫(yī)療機構、醫(yī)務人員“自尋出路”解決付費“超支”問題而發(fā)生的盲目違規(guī)行為。在推行DRG/DIP付費政策的過程中，可以讓醫(yī)療機構與醫(yī)務人員深度參與,充分發(fā)揮醫(yī)療機構主體責任和醫(yī)務人員主人翁意識，獲得醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的充分理解和認同，保障政策落地不走樣、不變形、不踩紅線、不鉆空子。

將重點監(jiān)管指標加入DRG/DIP付費考核評估標準中，考核醫(yī)療機構整體行為規(guī)范；將DRG/DIP付費違規(guī)行為監(jiān)管內容融入日常醫(yī)保基金審核監(jiān)管、飛行檢查等工作當中；并依托于本地DRG/DIP付費下的智能審核規(guī)則與大數據分析篩查，定期組織線下專項審核工作，構建“線上審核規(guī)則初篩+線下靶向檢查”的監(jiān)管模式，最終構建起一套多元化、可持續(xù)、有成效的“線上+線下”DRG/DIP付費監(jiān)管體系。