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在電子病歷七級(jí)、八級(jí)建設(shè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需轉(zhuǎn)換角度，找準(zhǔn)自身在區(qū)域醫(yī)療體系中的定位。

高級(jí)別電子病歷是近年來(lái)各大醫(yī)院共同的追求，而七級(jí)、八級(jí)可以說(shuō)是“頂級(jí)目標(biāo)”，2023年，首次有一家醫(yī)院爬上了“頂峰”，通過(guò)了電子病歷八級(jí)。

雖然通過(guò)電子病歷五級(jí)、六級(jí)的醫(yī)院逐年增加，但到目前為止，達(dá)到電子病歷七級(jí)及以上的醫(yī)院僅有4家。其中，七級(jí)、八級(jí)要求的“數(shù)據(jù)共享”被認(rèn)為是主要卡點(diǎn)。在CDSreport此前的分析文章中，有讀者留言，希望了解通過(guò)七級(jí)、八級(jí)的醫(yī)院如何實(shí)現(xiàn)與外部機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享，也有讀者質(zhì)疑，如果只有一家通過(guò)八級(jí)，如何做到與其他機(jī)構(gòu)共享數(shù)據(jù)的？

在CDSreport此前發(fā)布的文章中，針對(duì)電子病歷七級(jí)、八級(jí)的相關(guān)要求做了詳細(xì)闡述（點(diǎn)此查看原文），本文將聚焦其中對(duì)于數(shù)據(jù)共享的評(píng)價(jià)內(nèi)容展開(kāi)分析。

數(shù)據(jù)共享涵蓋兩層要求

電子病歷評(píng)級(jí)中，七級(jí)、八級(jí)最明顯的特征是數(shù)據(jù)共享，其中七級(jí)要求實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享，八級(jí)要求達(dá)到健康信息整合。無(wú)論是信息共享，還是健康信息整合，都包含兩個(gè)層面的要求，首先是健康數(shù)據(jù)的傳輸，其次是系統(tǒng)能夠處理對(duì)外部健康數(shù)據(jù)。八級(jí)在七級(jí)基礎(chǔ)上的進(jìn)一步升級(jí)，與外部信息和數(shù)據(jù)共享范圍更廣，整合度更高。

首先，我們來(lái)看健康數(shù)據(jù)的傳輸。電子病歷七級(jí)的數(shù)據(jù)采集和共享主要體現(xiàn)在，醫(yī)護(hù)人員下達(dá)醫(yī)囑/處方、檢驗(yàn)/檢查申請(qǐng)、查看病歷時(shí)，可查詢(xún)到病人在外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療記錄、檢驗(yàn)/檢查結(jié)果和報(bào)告、病歷記錄等信息；質(zhì)控部門(mén)可查閱跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷信息。同時(shí)，本機(jī)構(gòu)內(nèi)的數(shù)據(jù)也可傳輸給外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如在治療信息處理上，要求“可接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部的治療申請(qǐng)，并能夠?qū)⒅委熡涗泜魉突厣暾?qǐng)者”，在門(mén)診藥品調(diào)劑中能夠與其他相關(guān)醫(yī)院共享電子處方功能。

八級(jí)在此基礎(chǔ)上，要求采集的外部數(shù)據(jù)范圍擴(kuò)大，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)外，還要整合病人自己采集的健康數(shù)據(jù)，如通過(guò)可穿戴設(shè)備收集的健康數(shù)據(jù)等。除分散的患者個(gè)體健康數(shù)據(jù)外，八級(jí)還要求醫(yī)院能獲得一些指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，例如區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

在獲取外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息后，七級(jí)、八級(jí)還要求能對(duì)獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)處理。其中，七級(jí)要求醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行相應(yīng)操作時(shí)，系統(tǒng)可同時(shí)處理來(lái)自外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息，進(jìn)行相應(yīng)審核、對(duì)照，給予提示、決策支持，即實(shí)現(xiàn)“診療聯(lián)動(dòng)”。八級(jí)在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步要求電子病歷對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外部的醫(yī)療健康信息進(jìn)行比較，繪制趨勢(shì)圖，制定持續(xù)的檢查、檢驗(yàn)計(jì)劃，并根據(jù)區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對(duì)本機(jī)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行管理。

以此來(lái)看，七級(jí)八級(jí)要實(shí)現(xiàn)的數(shù)據(jù)共享，一方面是對(duì)電子病歷信息傳輸要求的升級(jí)，另一方面是對(duì)醫(yī)療決策支持的進(jìn)一步升級(jí)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)共享需在更高層面布局

電子病歷七級(jí)、八級(jí)要求共享的醫(yī)療健康信種類(lèi)繁多，如醫(yī)療記錄、檢驗(yàn)/檢查結(jié)果和報(bào)告、體征檢測(cè)、病人自采健康信息、區(qū)域質(zhì)控指標(biāo)等，涉及的院外機(jī)構(gòu)也較多，因此要實(shí)現(xiàn)上述數(shù)據(jù)的共享，靠某一家醫(yī)院建設(shè)與各類(lèi)機(jī)構(gòu)之間共享數(shù)據(jù)的渠道，顯然是不現(xiàn)實(shí)且在成本控制上不可行的。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享必然需要在更高層面布局，這不僅是政策指導(dǎo)的方向，也有部分地區(qū)早已布局。

2006年，上海醫(yī)院發(fā)展中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)申康中心)針對(duì)醫(yī)療信息割裂、臨床信息不能共享、業(yè)務(wù)缺乏協(xié)作等問(wèn)題，借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)啟動(dòng)了上海市市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療信息共享及協(xié)同服務(wù)工程（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)聯(lián)工程）。醫(yī)聯(lián)工程應(yīng)用醫(yī)療信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院間信息的共享，打破醫(yī)院之間有形與無(wú)形的障礙，為疏通有限的醫(yī)療資源提供協(xié)同服務(wù)。

在具體的建設(shè)項(xiàng)目上，醫(yī)聯(lián)工程利用政務(wù)外網(wǎng)覆蓋連接了38家三級(jí)醫(yī)院，創(chuàng)建了各個(gè)醫(yī)院交互的級(jí)聯(lián)式框架和標(biāo)準(zhǔn)體系，實(shí)現(xiàn)了技術(shù)上的互聯(lián)互通；在共享交換上，與各個(gè)醫(yī)院不同廠商的軟件產(chǎn)品形成數(shù)據(jù)交換以及應(yīng)用流程上的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)了針對(duì)不同的異構(gòu)系統(tǒng)統(tǒng)一、規(guī)范性的對(duì)接技術(shù)方案。

目前，醫(yī)聯(lián)工程在上海38家三級(jí)甲等醫(yī)院范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了為就診患者建立統(tǒng)一電子病史資料、跨醫(yī)院診療信息實(shí)時(shí)交換共享、協(xié)同醫(yī)療服務(wù)及輔助管理決策技術(shù)支撐等4大功能。

除上海外，全國(guó)多個(gè)地區(qū)都進(jìn)行了區(qū)域健康信息共享平臺(tái)的探索，例如深圳市南山區(qū)搭建的區(qū)域醫(yī)學(xué)信息中心等區(qū)域共享中心，其目的是打破區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息壁壘。《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》中指出，要促進(jìn)全民健康信息聯(lián)通應(yīng)用，構(gòu)建權(quán)威統(tǒng)一、互聯(lián)互通的全民健康信息平臺(tái)。近年來(lái)，以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等為載體的區(qū)域健康信息共享平臺(tái)備受重視，并被納入多地的發(fā)展規(guī)劃中來(lái)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在電子病歷建設(shè)過(guò)程中需要意識(shí)到的是，雖然落實(shí)到醫(yī)院的具體措施是電子病歷評(píng)級(jí)，但它要服務(wù)于區(qū)域醫(yī)療信息化建設(shè)，最終實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的共享，以達(dá)到進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)的目的。

醫(yī)療決策支持升級(jí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)間健康信息的共享為診療服務(wù)提供了更多依據(jù)，而如何讓這些數(shù)據(jù)服務(wù)于本院醫(yī)療質(zhì)量，也是高級(jí)別電子病歷要求的內(nèi)容。

在電子病歷七級(jí)、八級(jí)的評(píng)審內(nèi)容中，需在整合外部數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)全量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比、分析、核查等，并給予醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的提示、預(yù)警、處置建議，甚至針對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)“繪制趨勢(shì)圖”“制定持續(xù)的檢查計(jì)劃”等。這背后需要臨床決策支持進(jìn)一步升級(jí)，覆蓋更多場(chǎng)景，做到實(shí)時(shí)響應(yīng)，并提供更多維度的決策支持。

臨床決策支持系統(tǒng)的升級(jí)首先依賴(lài)知識(shí)庫(kù)的完整性、豐富性和覆蓋率，為提高臨床決策能力，優(yōu)化臨床診療方案打造基礎(chǔ)。其次，系統(tǒng)需做到對(duì)患者院內(nèi)外數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)抓取和整合分析，從而及時(shí)挖掘疾病危險(xiǎn)因素與疾病變化信號(hào)，在臨床診療過(guò)程中提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)預(yù)警和事中處置干預(yù)。第三，臨床決策支持系統(tǒng)還需要根據(jù)醫(yī)院的需求，支持多維度、靈活的質(zhì)控規(guī)則設(shè)置，從而實(shí)現(xiàn)各診療環(huán)節(jié)的決策支持。最后，系統(tǒng)要做到持續(xù)追蹤與采集醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程數(shù)據(jù)，自動(dòng)分析醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全檢測(cè)指標(biāo)情況，才能實(shí)現(xiàn)與區(qū)域質(zhì)控指標(biāo)的對(duì)比，幫助管理者直觀掌握、實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床診療行為，使醫(yī)療決策更加準(zhǔn)確。

CDSreport發(fā)現(xiàn)，已有不少醫(yī)院采取了高級(jí)別臨床決策支持系統(tǒng)，完全可以滿足上述需求。

《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）》提出，到2025年要初步構(gòu)建與國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，與居民健康新需求相匹配，上下聯(lián)動(dòng)、區(qū)域協(xié)同、醫(yī)防融合、中西醫(yī)并重、優(yōu)質(zhì)高效的公立醫(yī)院體系，為落實(shí)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供更加有力的保障。在這樣的醫(yī)療服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)中，電子病歷是基礎(chǔ)設(shè)施，其作用就像“高速公路”，加速患者信息的“運(yùn)輸”，最終實(shí)現(xiàn)整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

這一背景下，電子病歷七級(jí)、八級(jí)的實(shí)現(xiàn)并非依賴(lài)某一家醫(yī)院的一己之力，而是在整體醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)調(diào)整過(guò)程中集多方之力共同建設(shè)的結(jié)果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身也需將自身置于變革的醫(yī)療服務(wù)體系中，找準(zhǔn)醫(yī)療資源分布中的定位，積極與上下游的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立鏈接，才能在推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的同時(shí)實(shí)現(xiàn)自身高質(zhì)量發(fā)展。