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簡介：郭慧，醫(yī)學(xué)碩士，主管護師，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院護理部干事，北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會第二屆護理專業(yè)委員會委員。主要從事護理管理、護理繼續(xù)教育。作為項目負責人主持院級課題1項，發(fā)表會議論文2篇。

辨證施護是根據(jù)辨證結(jié)果確定對疾病護理措施的一種護理方法，其注重人、病、證三者之間的關(guān)系，強調(diào)人體是有機的整體。桂梅芬老專家早在十九世紀七八十年代即在北京中醫(yī)醫(yī)院開展辨證施護，是全國各大中醫(yī)院較早開展辨證施護的單位。中醫(yī)辨證施護的內(nèi)涵在40多年的傳承發(fā)展中逐漸被前輩、專家們深化拓展，《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020）》將辨證施護列入全國護理事業(yè)發(fā)展的主要任務(wù)，指出：“中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院的中醫(yī)科要積極開展辨證施護和中醫(yī)特色?？谱o理，創(chuàng)新中醫(yī)護理模式，提升中醫(yī)護理水平”。

現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)、信息系統(tǒng)建設(shè)很大程度上推進了衛(wèi)生信息化的發(fā)展，臨床護理系統(tǒng)的信息化建設(shè)使數(shù)據(jù)的收集和處理更加全面、快速、及時，信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用提高了臨床護士的工作效率，促進護理管理規(guī)范化、現(xiàn)代化，也為辨證施護提供了新思路。2018年3月，本院護理部組織“桂梅芬中醫(yī)護理傳承工作室”傳承人對桂梅芬老專家編寫的中醫(yī)護理病歷書寫與模式進行提煉和梳理，以辨證施護理論為指導(dǎo)，通過與醫(yī)務(wù)處、信息中心、臨床醫(yī)師共同充分論證，開發(fā)護囑系統(tǒng)，通過建立信息化管理系統(tǒng)，為每位出院的患者提供護囑，從飲食、情志調(diào)護、用藥護理、運動養(yǎng)生、康復(fù)及復(fù)診等方面給患者提供個性化、全面的居家中醫(yī)護理指導(dǎo)，旨在提高健康指導(dǎo)針對性，助力護理人員辨證施護的準確性和規(guī)范化，提高護士工作效率，提升住院患者滿意度。本研究就該護理信息化管理系統(tǒng)的實踐經(jīng)驗報告如下。

1. 1　成立系統(tǒng)構(gòu)建小組

小組成員由醫(yī)院護理質(zhì)量控制委員會委員、護理部信息開發(fā)系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)員、信息中心技術(shù)人員和某軟件公司工程師共同組成。護理質(zhì)量控制委員會負責明確護囑系統(tǒng)的臨床需求；護理部信息開發(fā)系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)員負責工程師與質(zhì)控委員會之間的溝通與反饋、組織臨床護士培訓(xùn)；信息中心技術(shù)人員負責臨床需求整合、技術(shù)指導(dǎo)；工程師負責軟件的開發(fā)。

1.2　護囑系統(tǒng)的組成

在提煉、梳理桂梅芬先生中醫(yī)護理文件書寫與辨證施護理論的基礎(chǔ)上，依托院內(nèi)無線局域網(wǎng)，在數(shù)字化醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）內(nèi)構(gòu)建護囑系統(tǒng)，系統(tǒng)由患者一般資料、復(fù)診時間、皮膚與管路情況、出院護囑四部分組成。①一般資料：由護囑系統(tǒng)自動生成，包括科室、姓名、性別、年齡、出院日期、診斷、出院類別、手術(shù)情況。②復(fù)診時間。③皮膚與管路情況。④出院護囑：根據(jù)護理部在辨證施護基礎(chǔ)上制定的健康處方總體框架，各科根據(jù)本科室特色病種制定相應(yīng)健康處方，經(jīng)與本科室醫(yī)生、醫(yī)院護理質(zhì)控委員會討論后擬定模板，給予患者個性化出院指導(dǎo)。護士點選系統(tǒng)中與患者診斷相匹配的健康處方。護士對起居、飲食、情志、用藥、運動養(yǎng)生、康復(fù)及自我管理6個條目分別進行個性化修改。系統(tǒng)自動生成出院護囑。護士打印出院護囑，至患者床旁交于患者或家屬，并進行出院健康指導(dǎo)。

系統(tǒng)在應(yīng)用過程中會自動生成科室、姓名、性別、年齡、診斷、皮膚及管路情況等信息，復(fù)診時間由護士點選完成，出院護囑框架由護士點擊選擇，個性化項目由護士錄入完成，如自我管理。責任護士從護囑系統(tǒng)打印出院護囑交與患者或家屬，并給予有針對性的出院指導(dǎo)。

2018年6月，護囑系統(tǒng)應(yīng)用后，由護理部信息開發(fā)系統(tǒng)聯(lián)絡(luò)員在全院護士長會議、中醫(yī)護理查房中對護士長和教學(xué)主管進行培訓(xùn)，并將相應(yīng)課件下發(fā)至科室、上傳院內(nèi)OA，要求科室全覆蓋二次培訓(xùn)，由護士長組織本科室護士學(xué)習并記錄、簽到。調(diào)試期間護理部質(zhì)量控制小組成員在質(zhì)控檢查時檢查各病房的培訓(xùn)記錄和系統(tǒng)使用、出院指導(dǎo)落實情況?？剖易o士長不定期從信息系統(tǒng)中調(diào)取病案對出院護囑進行審核與評價，給予指導(dǎo)。聯(lián)絡(luò)員在護士長微信溝通群中收集使用過程中存在的問題進行整理反饋，對于質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的出院指導(dǎo)相關(guān)問題運用PDCA模式進行管理，在下個月的質(zhì)控檢查中再次重點督查改進情況，確保護囑系統(tǒng)的有效推廣應(yīng)用。

3.1　HIS護囑系統(tǒng)總體架構(gòu)

護囑系統(tǒng)內(nèi)嵌于本院HIS系統(tǒng)內(nèi)，安全性高；患者基本信息等均可自動生成，數(shù)據(jù)準確性高；患者信息管理可持續(xù)性較好?？傮w架構(gòu)見圖1。

3.2　HIS護囑系統(tǒng)上線使用后護理滿意度評價

2018年6月出院護囑系統(tǒng)覆蓋全院22個住院病區(qū)，上線使用后全院出院患者滿意度較2017年系統(tǒng)上線使用前有顯著提升。見表1。

4.1　信息化建設(shè)助力桂梅芬中醫(yī)辨證施護理論的傳承

辨證施護講究因時、因人、因地施護，從整體出發(fā)，四診合參，根據(jù)個體癥候特征和?？铺厣?，綜合季節(jié)、氣候、情志、飲食、起居等給予患者適宜的護理措施，可有效地增強治療效果、促進快速康復(fù)、減少痛苦、提高生活質(zhì)量、減少疾病復(fù)發(fā)。2016年頒布并實施的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》對中醫(yī)藥的傳承、發(fā)展和信息化、現(xiàn)代化提出了更高的要求?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》將積極開展辨證施護列為推動中醫(yī)護理發(fā)展的一項舉措。隨著網(wǎng)絡(luò)的普及，信息化技術(shù)已延伸至護理臨床、管理、研究等多個方面，信息化建設(shè)能夠優(yōu)化工作流程，提高工作效率，有效地節(jié)約護士非護理工作時間，進而改善護理服務(wù)質(zhì)量，增強患者就醫(yī)獲得感，提高患者滿意度。護囑系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用將辨證施護的各個要素嵌入健康處方，不僅可有效彌補中醫(yī)院護士辨證施護知識缺乏的問題，還為患者提供既全面又有針對性的居家健康指導(dǎo)，可增強辨證施護的效果，有利于辨證施護理論的傳承與推廣。

4.2　護囑推進健康教育規(guī)范化，提高患者滿意度

護囑系統(tǒng)為患者提供有針對性的出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者回歸家庭、社區(qū)后的生活起居和飲食用藥等，為患者提供延續(xù)性護理服務(wù)，提高患者健康意識，拓寬中醫(yī)護理服務(wù)的領(lǐng)域，對于發(fā)展慢病管理有很強的促進作用，對改善患者生存質(zhì)量有積極意義。護士運用護囑系統(tǒng)針對患者疾病診斷、疾病辨證分型，從用藥、飲食、起居等方面給予有針對性的出院健康指導(dǎo)，彌補了國內(nèi)目前健康教育缺乏個體化的問題。護囑系統(tǒng)對患者復(fù)診時間給予提示，可提高患者遵醫(yī)行為，促進患者的康復(fù)和治療，強化個人健康責任，提高全民健康素養(yǎng)。同時，護囑系統(tǒng)對延續(xù)性護理服務(wù)做出了要求，強化了護士對延續(xù)護理的認知和健康教育者的角色意識，可增強護士的責任心，提高護士辨證施護能力和健康教育能力，進而提高延續(xù)性護理服務(wù)效果。護囑系統(tǒng)對復(fù)診、用藥護理等的相關(guān)內(nèi)容可協(xié)助患者對慢性疾病采取合理有效的管理措施。

研究表明，保障患者獲得延續(xù)性護理服務(wù)可有效改善患者預(yù)后，出院護囑系統(tǒng)可以實現(xiàn)患者病情信息延續(xù)、疾病管理延續(xù)、護患關(guān)系延續(xù)，從用藥、飲食、管路、專病護理等多個方面給予患者口頭和書面指導(dǎo)，通過提高患者對疾病知識的掌握和對自身健康狀況的整體了解來提高健康教育的依從性。患者和家屬共同參與出院準備計劃可有效降低患者再入院幾率，降低出院后的費用支出，出院護囑中包含了詳細的生活起居、康復(fù)計劃，內(nèi)容涵蓋患者與照護者共同的健康指導(dǎo)，對于推進健康教育規(guī)范化有積極效益。

4.3　護囑系統(tǒng)加強護士隊伍建設(shè)

國家衛(wèi)健委調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010年至2015年，護理隊伍中大專及以上護士占比提高11.2%，達到62.5%，其中本科及以上護士占14.6%。高等教育持續(xù)發(fā)展，護士整體的學(xué)歷、知識水平有了全面提高，全國和各地區(qū)的中醫(yī)護理骨干人才培養(yǎng)項目也以師承、繼續(xù)教育的形式為中醫(yī)護理培養(yǎng)、儲備骨干人才。中醫(yī)醫(yī)院新入職、低年資護士存在中醫(yī)基礎(chǔ)薄弱，辨證施護能力不足等特點，護囑系統(tǒng)為辨證施護構(gòu)建整體框架，協(xié)助低年資護士運用辨證施護理論為患者提供護理與健康指導(dǎo)，可有效培養(yǎng)低年資護士辨證施護能力。同時，護囑系統(tǒng)的模塊化健康指導(dǎo)可幫助責任護士梳理中醫(yī)健康宣教的要點，形成中醫(yī)知識體系，提高臨床護理服務(wù)能力，組建專業(yè)型中醫(yī)護理隊伍。

護囑系統(tǒng)是北京中醫(yī)醫(yī)院延續(xù)性優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的舉措，信息化技術(shù)的應(yīng)用能提高護士工作效率，節(jié)約工作時間，提高出院患者滿意度。護囑系統(tǒng)的開發(fā)也促進了中醫(yī)護理的傳承發(fā)展，深化了臨床護士對桂梅芬中醫(yī)護理辨證施護理論的理解與運用，有助于提高健康教育的規(guī)范化、專業(yè)化。

參考文獻：略