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隨著信息技術(shù)的普及和應(yīng)用，移動(dòng)"互聯(lián)網(wǎng)+"與健康服務(wù)的融合已經(jīng)成為衛(wèi)生健康服務(wù)體系結(jié)構(gòu)性改革和發(fā)展創(chuàng)新的重要手段。2019年2月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"試點(diǎn)工作方案》，明確試點(diǎn)地區(qū)依托互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)，提供"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"，將護(hù)理服務(wù)從機(jī)構(gòu)內(nèi)延伸至社區(qū)、家庭，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，為患者提供全流程、無(wú)縫隙、個(gè)性化、專業(yè)便利的智慧護(hù)理服務(wù)，以滿足群眾多樣化、多層次的健康需求^[ 1 ]。研究顯示，隨著"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"的開(kāi)展，大部分患者對(duì)"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"表示支持^[ 2 ]，超過(guò)90%的患者愿意接受"互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理服務(wù)"^[ 3 ]。繼2015年二孩政策放開(kāi)以來(lái)，圍生期護(hù)理需求迅速增加，產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)的范圍由院內(nèi)延伸到了家庭，部分開(kāi)展"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"試點(diǎn)工作的地區(qū)將母嬰護(hù)理、產(chǎn)后訪視、母嬰教育等產(chǎn)科相關(guān)護(hù)理也納入到服務(wù)項(xiàng)目中^[ 4 ]。多項(xiàng)研究表明，"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"在對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康管理和促進(jìn)方面有著積極的影響^{[ 5 , 6 , 7 , 8 , 9 ]}。2021年7月國(guó)家發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展的決定》，啟動(dòng)了三孩生育政策，并提出要保障孕產(chǎn)婦和兒童的健康，促進(jìn)生殖健康服務(wù)融入婦女健康管理全過(guò)程^[ 10 ]。生育政策的實(shí)施使我國(guó)迎來(lái)新的生育高峰，相應(yīng)的護(hù)理需求也隨之增加。與傳統(tǒng)的臨床護(hù)理相比，居家護(hù)理服務(wù)對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求更高^[ 11 ]。因此，為規(guī)范引導(dǎo)"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"健康發(fā)展，進(jìn)一步保障護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和安全，本研究旨在構(gòu)建一套適合"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量的評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)提供依據(jù)。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：Z2020SY139）。整體研究時(shí)間為2021年3月1日—7月10日。

資料與方法

1．成立課題小組：

課題小組由3人組成，其中副主任護(hù)師1名（從事婦產(chǎn)科護(hù)理工作33年）、副教授1名（從事母兒護(hù)理研究14年）及研究者本人。課題小組的主要任務(wù)是確定研究主題，擬定專家咨詢表，遴選專家并成立專家咨詢組，進(jìn)行3輪專家咨詢，對(duì)專家提出的修改意見(jiàn)及建議進(jìn)行指標(biāo)體系的整理、分析和調(diào)整。

2．初步擬定質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系：

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"相關(guān)政策文件，以Donabedian的質(zhì)量三維理論（結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果）^[ 12 ]及服務(wù)質(zhì)量（service quality，SERVQUAL）（基礎(chǔ)性、保障性、有形性、規(guī)范性、可靠性、響應(yīng)性等）評(píng)價(jià)模型^[ 13 ]為理論框架，遵循目標(biāo)一致性、目標(biāo)導(dǎo)向性、科學(xué)性、可操作性、整體完備性、互相獨(dú)立化等原則^[ 14 ]，初步擬定"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)11項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)47項(xiàng)。

3．?dāng)M定專家函詢問(wèn)卷：

專家函詢問(wèn)卷由3個(gè)部分構(gòu)成。（1）問(wèn)卷說(shuō)明：介紹研究背景、內(nèi)容、目的及填寫說(shuō)明等。（2）指標(biāo)評(píng)定咨詢表：采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)各級(jí)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分（非常重要=5分，重要=4分，一般=3分，不重要=2分，很不重要=1分），并設(shè)置了專家意見(jiàn)欄及補(bǔ)充意見(jiàn)欄。（3）專家情況調(diào)查表：包括專家基本信息、熟悉程度以及判斷依據(jù)。專家的判斷依據(jù)按大、中、小3個(gè)層次進(jìn)行量化評(píng)分，熟悉程度分為很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5個(gè)層次。

4．選擇函詢專家：

根據(jù)德?tīng)柗品ㄟx擇專家的原則，函詢專家需在本專業(yè)具有權(quán)威性。函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱；（2）工作10年及以上；（3）從事產(chǎn)科護(hù)理或護(hù)理管理工作，或了解"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"者；（4）簽署知情同意書(shū)，對(duì)本研究具有積極性，愿意參與本研究。

5．德?tīng)柗茖＜易稍儯?/p>

函詢問(wèn)卷的發(fā)放和回收采用微信電子版的形式，共進(jìn)行3輪函詢。第1輪和第2輪函詢根據(jù)專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分及修改建議進(jìn)行指標(biāo)的增刪及完善，第3輪函詢時(shí)請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)的重要性、可操作性和權(quán)重進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。條目篩選須同時(shí)滿足2個(gè)條件^{[ 15 , 16 ]}，分別為重要性賦值均數(shù)>3.5分，變異系數(shù)（CV）<0.25。

6．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，專家積極程度用問(wèn)卷回收率及提出意見(jiàn)的專家比例表示，權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，意見(jiàn)集中程度用CV表示，意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall'sW）表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示。采用層次分析法Yaahp 10.1軟件確定各指標(biāo)的權(quán)重及組合權(quán)重。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　　果

1．專家一般資料：

納入的16名專家均為女性；年齡（45.8±7.8）歲，最小33歲，最大58歲；護(hù)理管理專家11名，臨床護(hù)理專家5名；相關(guān)領(lǐng)域工作年限（24.4±9.6）年，最短10年，最長(zhǎng)38年；本科15名，碩士1名；中級(jí)職稱7名，正高或副高級(jí)職稱9名。

2．專家積極性：

本研究第1輪發(fā)放函詢問(wèn)卷16份，回收16份，回收率為100.0%，提出建議的專家占87.5%（14/16）；第2輪發(fā)放函詢問(wèn)卷16份，回收16份，回收率為100.0%，提出建議的專家占68.8%（11/16）；第3輪發(fā)放函詢問(wèn)卷16份，回收15份，回收率為93.8%，提出建議的專家占25.0%（4/16）。

3．專家權(quán)威程度：

專家Cr由專家的判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）和專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度系數(shù)（Cs）決定，為Ca和Cs的算術(shù)平均數(shù)。一般認(rèn)為Cr≥0.7為可以接受^[ 17 ]。3輪函詢的Cr分別為0.847、0.838、0.842。

4．專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度：

第1輪函詢的Kendall'sW值為0.125（χ²=119.892，P<0.01），第2輪函詢的Kendall'sW值為0.094（χ²=114.783，P<0.01），第3輪函詢的Kendall'sW值為0.135（χ²=157.696，P<0.01）。

5．"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系函詢結(jié)果：

見(jiàn) 表1 。經(jīng)過(guò)3輪專家函詢，綜合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見(jiàn)和課題小組討論后，共刪除3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，增加20項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，修改完善13項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，最后確立的"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、11項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、64項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。

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表1"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其函詢結(jié)果

討　　論

"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性和可靠性分析。本研究將Donabedian質(zhì)量三維理論和SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型作為理論框架，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，采用德?tīng)柗品?gòu)建了"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過(guò)層次分析法確定了各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重及組合權(quán)重，研究方法較為科學(xué)。參與本研究的16名專家皆為從事產(chǎn)科臨床護(hù)理、產(chǎn)科護(hù)理管理、"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"領(lǐng)域的專業(yè)人員，與本研究密切相關(guān)；參與函詢的專家中有1名專家的學(xué)歷為碩士，其余專家的學(xué)歷均為本科，一半以上具有副高級(jí)或正高級(jí)職稱；參與函詢的專家工作經(jīng)驗(yàn)較為豐富，本崗位工作年限達(dá)10~38年，說(shuō)明參與函詢的專家有一定的代表性。且本研究問(wèn)卷回收率高，第1輪和第2輪專家提出建議率分別為87.5%和68.8%，說(shuō)明專家對(duì)本研究的積極性較高。本研究中，3輪函詢的專家Cr均>0.7，說(shuō)明專家具有較高的權(quán)威性，該研究結(jié)果具有說(shuō)服力。本研究經(jīng)過(guò)3輪函詢后專家對(duì)指標(biāo)體系的分歧較小，意見(jiàn)趨于一致，研究結(jié)果可靠。

"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的重要性分析。本研究以Donabedian質(zhì)量三維理論以及SERVQUAL評(píng)價(jià)模型作為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建了包含一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)（結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量^{[ 12 , 18 ]}）、二級(jí)指標(biāo)11項(xiàng)（基礎(chǔ)性、保障性、有形性、規(guī)范性、可靠性、響應(yīng)性、人性化、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、用戶粘性）、三級(jí)指標(biāo)64項(xiàng)的"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，涵蓋了多個(gè)評(píng)價(jià)維度，體現(xiàn)了"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)的科學(xué)性、全面性和規(guī)范性。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系是對(duì)護(hù)理行為各個(gè)維度進(jìn)行測(cè)量與量化的工具，是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量結(jié)果及分析改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)^[ 19 ]。在3個(gè)一級(jí)指標(biāo)中，專家對(duì)過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量的重要性賦值較高，表明提高"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量的關(guān)鍵在于重視對(duì)過(guò)程和結(jié)果的控制和評(píng)估。對(duì)過(guò)程質(zhì)量的評(píng)價(jià)能夠讓產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展更為積極，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的不足和缺陷，從而改善產(chǎn)科護(hù)理行為，其中規(guī)范性、可靠性、響應(yīng)性、人性化4個(gè)二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均為滿分，說(shuō)明這4個(gè)方面對(duì)評(píng)價(jià)"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量均較為重要，并對(duì)其服務(wù)質(zhì)量的提升有積極作用。對(duì)結(jié)果質(zhì)量的評(píng)價(jià)能夠了解產(chǎn)科護(hù)理行為的實(shí)施是否能夠?qū)υ挟a(chǎn)婦身心健康相關(guān)知識(shí)與行為等有一定的促進(jìn)作用，專家均認(rèn)為有效性和安全性在評(píng)價(jià)結(jié)果質(zhì)量中起著至關(guān)重要的作用，說(shuō)明評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦對(duì)健康護(hù)理知識(shí)的積累、對(duì)護(hù)理的滿意度以及護(hù)理過(guò)程中是否發(fā)生不良事件或糾紛等指標(biāo)能夠有效地反應(yīng)"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"的質(zhì)量。

"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重分析?；A(chǔ)性和保障性在結(jié)構(gòu)質(zhì)量中所占的權(quán)重最大，表明"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"的基礎(chǔ)配置及其是否值得信賴的評(píng)價(jià)是結(jié)構(gòu)質(zhì)量的核心內(nèi)容，提示管理者應(yīng)定期對(duì)"互聯(lián)網(wǎng)+"產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高護(hù)士的人員素質(zhì)，同時(shí)還應(yīng)重視"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理"服務(wù)平臺(tái)的維護(hù)，制訂相關(guān)流程制度，進(jìn)而更好地為孕產(chǎn)婦服務(wù)。而規(guī)范性、可靠性、響應(yīng)性、人性化4項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)在過(guò)程質(zhì)量中權(quán)重相同，且三級(jí)指標(biāo)中的"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理"服務(wù)平臺(tái)能否及時(shí)處理意見(jiàn)或投訴和"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理"服務(wù)平臺(tái)能否公平、如實(shí)的處理意見(jiàn)或投訴的權(quán)重在過(guò)程質(zhì)量中最高，提示管理者應(yīng)規(guī)范投訴處理流程，明確處理原則，使投訴得到及時(shí)有效的處理，保障護(hù)患雙方的利益，提高滿意度。二級(jí)指標(biāo)人性化中的4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重相近，說(shuō)明人性化護(hù)理在產(chǎn)科護(hù)理中具有重要的意義^[ 20 ]，提示護(hù)理人員應(yīng)將孕產(chǎn)婦的利益作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提升自身素質(zhì)，為患者提供舒適滿意的護(hù)理服務(wù)。此外，在結(jié)果質(zhì)量的各項(xiàng)指標(biāo)中，有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性3項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重最高。三級(jí)指標(biāo)中"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"收費(fèi)是否合理及"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"收費(fèi)是否與護(hù)士的付出成比例的組合權(quán)重較高，表明"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"的收費(fèi)相關(guān)指標(biāo)是體系中最受關(guān)注的條目。"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理"的服務(wù)費(fèi)用是其面臨的主要問(wèn)題之一，如何既保證護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值，又能夠減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，還需進(jìn)一步規(guī)劃和發(fā)展^[ 21 ]。

"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的可操作性分析。本研究所構(gòu)建的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中，絕大多數(shù)的三級(jí)指標(biāo)具有良好的可操作性，CV較?。粌H有2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)可操作性評(píng)分的CV>0.25，分別為"互聯(lián)網(wǎng)+"產(chǎn)科護(hù)士職稱為護(hù)師及以上的比例、"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理"服務(wù)平臺(tái)的功能是否完備（如下單、接單、上門護(hù)士活動(dòng)軌跡記錄、收費(fèi)、意見(jiàn)反饋、個(gè)人信息認(rèn)證、上門服務(wù)操作過(guò)程監(jiān)測(cè)記錄、黑名單/屏蔽等功能）。國(guó)家衛(wèi)生健康委明確規(guī)定：派出的注冊(cè)護(hù)士應(yīng)當(dāng)至少具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)和護(hù)師以上技術(shù)職稱；"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"平臺(tái)基本功能至少包括服務(wù)對(duì)象身份認(rèn)證、病歷資料采集存儲(chǔ)、服務(wù)人員定位追蹤、個(gè)人隱私和信息安全保護(hù)、服務(wù)行為全程留痕追溯、工作量統(tǒng)計(jì)分析等，并鼓勵(lì)有條件的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備護(hù)理記錄儀^[ 1 ]。因此，保留"互聯(lián)網(wǎng)+"產(chǎn)科護(hù)士職稱為護(hù)師及以上的比例和"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理"服務(wù)平臺(tái)的功能是否完備2項(xiàng)指標(biāo)。

本研究的局限性：本研究采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行指標(biāo)體系的確立，難免會(huì)受到專家的主觀影響。納入的專家主要來(lái)自北京地區(qū)的三級(jí)醫(yī)院，研究范圍有限，且由于研究時(shí)間與條件限制，尚未進(jìn)行該指標(biāo)體系的臨床實(shí)踐應(yīng)用，其臨床適用性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究構(gòu)建的"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系體現(xiàn)了"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理"服務(wù)平臺(tái)的特色以及深入家庭的產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)的特點(diǎn)，具有良好的科學(xué)性、可靠性和可操作性，能夠?yàn)橐?guī)范"互聯(lián)網(wǎng)+產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)"提供參考依據(jù)。未來(lái)可將該指標(biāo)體系應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐，以進(jìn)一步檢驗(yàn)其臨床適用性和信效度。