心房顫動（房顫）是全球致殘率與致死率均較高的持續(xù)性心律失常，由于房顫患者中有很大部分為老年患者，這些患者通常合并其他病癥，其病情及其治療具有復(fù)雜性。整體護理因其良好的臨床應(yīng)用效果逐漸被倡導(dǎo)作為管理房顫患者的優(yōu)質(zhì)護理方法。近些年來，各大指南呼吁尋找更加客觀的方法進行房顫患者的整體護理，但并未明確指出整體護理的具體內(nèi)容，各醫(yī)療機構(gòu)為房顫患者提供整體護理的方法也是各異。2017 年，Lip研究團隊提出了簡單客觀的 ABC（Atrial fibrillation Better Care）路徑，意在為整體護理提供明確的流程化向?qū)АＪ锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院作為通州區(qū)開展最早的能夠開展射頻消融術(shù)的醫(yī)院，自 2017 年開展該項手術(shù)以來，房顫手術(shù)比例逐年增大，有必要建立一套成熟的護理體系，確保患者在住院期間得到全面準確地護理以及達到有效的 100% 隨訪率。研究團隊利用 M-Health 作為整體護理中多學(xué)科團隊之間一個有效的溝通工具，醫(yī)務(wù)人員可以全程對患者進行管理及后續(xù)隨訪，患者也可以在隨訪過程中將信息傳至醫(yī)務(wù)端。本研究旨在移動健康平臺的支持下，探索基于 ABC 路徑的整體護理在國內(nèi)房顫患者中的臨床應(yīng)用效果。
1 研究對象
1.1 一般資料
回顧性收集 2019 年 7 月 ～2020 年 12 月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院住院接受常規(guī)護理的 58 例患者臨床資料作為對照組，將 2021 年 2 月 ～2021 年 12 月接受基于 ABC路徑的整體護理的 38 例患者作為試驗組。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表 1。本研究已通過北京潞河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，本研究所納入患者均簽署知情同意書。
1.2 納入與排除標準
納入標準：①心房顫動診斷標準參考 2014 年《AHA/ACC/HRS 房顫患者管理指南》的診斷定義：心電圖示 P 波消失，代之以小而不規(guī)則的基線波動，形態(tài)與振幅均變化不定的 f 波頻率（350 ～600 次 /min）；絕對不規(guī)則的心室率；QRS 波形態(tài)通常正常。臨床表現(xiàn)：心悸或無癥狀、胸悶、乏力、氣短、暈厥等。體格檢查：心律絕對不齊、心音強弱不等、脈搏短絀。②年齡在 18 周歲以上；③意識清楚，無嚴重視聽障礙。
排除標準：①有嚴重的器質(zhì)性疾病患者；②精神疾病患者。
1.3 方法
對照組：對患者進行包括住院期間以及出院電話隨訪的常規(guī)護理。主要包括入院時護理人員進行評估，患者住院期間進行常規(guī)健康宣教，其中主要內(nèi)容為對疾病的認知、服藥以及手術(shù)相關(guān)注意事項，對個體進行心理護理以及情緒疏導(dǎo)，幫助患者建立正確的生活以及飲食習(xí)慣。定時對患者各方面依從性進行評價，以采取相應(yīng)措施幫助患者改善依從性。對行手術(shù)患者進行常規(guī)手術(shù)相關(guān)護理?；颊叱鲈阂院螅勺o理人員在術(shù)后一個月、三個月分別對患者進行電話隨訪，了解其健康狀況，并進行健康宣教與指導(dǎo)，同時提醒患者及其家屬來院復(fù)查。
試驗組：實施基于 ABC 路徑的整體護理。
研究團隊的建立：研究團隊由電生理組的 1 位副主任醫(yī)師、1 位主治醫(yī)師以及 1 位主管護師、1 位護師與 1 位社區(qū)護理人員組成。副主任醫(yī)師負責(zé)治療方案的指導(dǎo)與審核，主治醫(yī)師負責(zé)治療方案的制定與監(jiān)督，隨訪工作由臨床經(jīng)驗 7年的護理人員實行，另 1 位臨床經(jīng)驗 3 年的但具有研究生學(xué)歷的護師負責(zé)收集患者從入院到隨訪終止的臨床資料，同時提取患者有效主訴，社區(qū)護理人員負責(zé)上傳患者復(fù)查項目結(jié)果。
移動健康程序（M-Health）的開發(fā)：利用計算機技術(shù)，根據(jù)臨床需求以及研究目的，開發(fā)出的微信小程序，系統(tǒng)內(nèi)含患者基本資料管理，患者合并疾病和相應(yīng)的健康宣教，以及隨訪模塊三部分，作為患者從入院至隨訪期間和醫(yī)務(wù)人員溝通及記錄的工具。該研究工具不僅完整保存了患者的就診信息，為大數(shù)據(jù)的收集提供了基礎(chǔ)，同時更為患者出院后的后續(xù)咨詢提供了可靠的平臺。
基于 ABC 路徑的信息化整體護理：
（1）預(yù)防卒中（A）。進行 CHA2DS2-VASc 評分，識別低?；颊撸–HA2DS2-VASc 男性 0 分，女性 1 分），評分中進一步細化了患者卒中的危險因素，能夠更加精確地篩選出卒中低?；颊?。為高危患者（ ≥2 個卒中危險因素）提供抗凝治療，以預(yù)防卒中，同時進行 HAS-BLED 評分進行出血風(fēng)險評估。護理：①使用 CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 評估表進行客觀評估，并記錄在 M-Health 中，為患者提供抗凝藥物指導(dǎo)，密切觀察患者抗凝效果及不良反應(yīng)，對 HAS-BLED 評分 ≥3 分的患者適當(dāng)加強隨訪工作。使用 CHA2DS2-VASc、HAS-BLED 評估表對患者進行客觀評估，識別卒中、出血高危患者，針對危險因素進行護理干預(yù)以及強化健康教育，并在 M-Health 中適當(dāng)加強隨訪工作。②患者出院后由責(zé)護通過 M-Health 以及電話提醒患者進行相關(guān)指標的監(jiān)測，比如血壓、血糖、血脂、心電圖等，并由社區(qū)護理人員上傳復(fù)查信息，M-Health 醫(yī)護端做好記錄以及進行數(shù)據(jù)匯總。
（2）控制癥狀（B）：以患者為中心，針對癥狀控制心率或節(jié)律。臨床醫(yī)師針對患者癥狀個性化的控制患者心室率可接受范圍，以改善患者結(jié)局。通過自然轉(zhuǎn)復(fù)、藥物與電復(fù)律和導(dǎo)管消融 4 種方法幫助房顫患者恢復(fù)竇性心律。護理：①對服用抗心律失常藥物的患者，觀察患者的用藥效果及不良反應(yīng)?；颊叱鲈汉笥缮鐓^(qū)人員對患者定期進行家訪或者電話隨訪，關(guān)注患者用藥情況。②住院期間以及出院隨訪過程中記錄患者心電圖變化，掃描為電子版并上傳。對于行導(dǎo)管消融的患者加強隨訪，以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性房顫及無癥狀性房顫。③加強健康宣教，使患者掌握藥物治療及手術(shù)治療相關(guān)注意事項，使患者充分理解整體治療方案，以提高患者依從性。④將化驗以及檢查結(jié)果反饋至患者及家屬端，將積極結(jié)果告知患者，增強患者及家屬信心，同時對于病情有變化者，評估其近期情況，并提醒患者加強檢查。
（3）危險因素管理（C）：房顫患者通常合并多種心血管危險因素。臨床醫(yī)務(wù)人員需要幫助患者控制房顫相關(guān)危險因素，諸如吸煙、飲酒等不健康的生活方式以及高血壓、高血脂、睡眠呼吸暫停綜合征等相關(guān)疾病，減少房顫發(fā)生次數(shù)。護理：①并發(fā)癥的管理：多學(xué)科管理模式，以患者為中心，由相關(guān)科室為患者進行會診，治療方案有患者及家屬與研究團隊共同商議決定，對患者進行綜合治療和整體護理。②生活方式的管理：告知患者正確的生活方式，并根據(jù)患者愛好、習(xí)慣予以調(diào)整，在內(nèi)分泌中心、康復(fù)中心以及其他科室的幫助下，提供飲食指導(dǎo)與運動指導(dǎo)。同時重視患者主訴，關(guān)注患者有無焦慮、抑郁等負性情緒，同家屬做好患者的心理護理。③出院時根據(jù)患者自身情況在 M-Health 中制訂個性化的隨訪計劃，隨訪人員負責(zé)患者出院之后與社區(qū)人員的交接與溝通，以及對患者的延續(xù)護理，主要包括提醒患者定期復(fù)查，并根據(jù)患者情況制訂符合當(dāng)前狀態(tài)的鍛煉計劃以及飲食、用藥情況等，另外，對于患者上傳的問題給予反饋。
1.4 觀察指標
①卒中：本研究中指發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性腦梗死、缺血性及出血性卒中的例數(shù)。
②治療窗內(nèi)時間（TTR）：口服維生素 K 拮抗劑者治療期間監(jiān)測的國際標準化比值（INR）在治療窗（2.0 ～3.0）內(nèi)的時間占總治療時間的比例，TTR >65% 為抗凝質(zhì)量良好。
③出血事件：①輕度出血：皮膚黏膜出血、牙齦出血、鼻出血、血尿及大便隱血 + ～++；②中度出血：皮下血腫、大面積皮下出血、持續(xù)性血尿、大便隱血 +++ ～++++；③重度出血：顱內(nèi)出血或其他臟器致命性出血。
④癥狀控制：根據(jù) 2010 年歐洲心律協(xié)會推薦的分級來定義：EHRA Ⅰ：沒有癥狀；EHRA Ⅱ：癥狀輕微，正?；顒硬皇苡绊?；EHRA Ⅲ：癥狀嚴重，日常生活受到影響；EHRA Ⅳ：致殘性癥狀，無法從事日常活動。
本研究以醫(yī)生做出的診斷為準，EHRA Ⅰ ～Ⅱ為癥狀控制良好。
⑤再住院例數(shù)：本研究中指心血管并發(fā)癥及危險因子再次入院在一年期間所發(fā)生的例數(shù)。
1.5 統(tǒng)計學(xué)分析
使用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，行 t 檢驗；計數(shù)資料以 表示，行檢驗，其中理論頻數(shù)大于 1 且小于 5 者行校正檢驗，理論頻數(shù)小于 1 者行 Fisher 確切概率法。所有 P 值采用雙側(cè)檢驗，以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
試驗組服用 VKA 者 TTR 及控制癥狀方面要優(yōu)于對照組，對照組發(fā)生輕度出血事件的例數(shù)要高于試驗組，兩組之間有統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患者在一年之內(nèi)的卒中發(fā)生例數(shù)、中重度出血事件以及再住院例數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。見表 2。
3 討論
3.1 基于 ABC 路徑的信息化整體護理在改善房顫患者結(jié)局的應(yīng)用
正確地評估患者 CHA2DS2-VaSc 和 HASBLED 評分對于護理人員來說是至關(guān)重要的。ABC 路徑指出在為高?；颊咛峁┛鼓委煹耐瑫r注意出血風(fēng)險，所以護理人員首次接診房顫患者時即應(yīng)識別患者所具有的危險因素并提出相應(yīng)的護理措施。在 M-Health 幫助下，試驗組患者與隨訪團隊聯(lián)系更為緊密，且隨訪及社區(qū)護理人員的高密度宣教對于提高患者依從性起到了很大的作用，從而幫助該組患者取得了更為滿意的 TTR。同時，由于患者入院時護理人員即為其評估出血風(fēng)險并根據(jù)其危險因素進行宣教，患者及其家屬充分理解其自身情況及治療方案，對患者預(yù)防及觀察出血狀況起到了一定的預(yù)警作用。自患者入院時，研究團隊便對患者進行了綜合管理，針對患者所存在的并發(fā)癥，請相應(yīng)科室為患者制頂相應(yīng)指標的管理范圍。由于患者出院后危險因子依然存在，所以持續(xù)的健康宣教對于提高患者依從性的作用是不可替代的。同時，國外有研究者通過觀察或?qū)φ赵囼灠l(fā)現(xiàn)，以護士為主導(dǎo)、由醫(yī)生監(jiān)測的房顫隨訪，有助于降低住院率以及心血管病死率，所以本研究是在醫(yī)生指導(dǎo)下，由取得健康管理師資格的護理人員對患者進行隨訪，并對患者有關(guān)危險因素以及生活方式進行相應(yīng)管理。
3.2 基于 ABC 路徑的信息化整體護理在房顫患者管理中的應(yīng)用
有數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計到 2050 年，我國 ≥60 歲人口將增加到4 億，其中房顫患者將達到 1 000 萬。隨著房顫患者的數(shù)量不斷增加，有必要為醫(yī)務(wù)人員提供一個更加客觀簡明的方法對房顫進行綜合管理。ABC 路徑可以為整體護理提供流程式的向?qū)?，使干預(yù)與決策更加合理，從而達到患者管理路徑最佳化。因此，最近的國外房顫指南均推薦了 ABC 路徑。同時，ABC 路徑也已融入到醫(yī)療機構(gòu)對房顫患者的監(jiān)測與管理指南中。有研究者使用 ABC 路徑對房顫患者進行了整體護理，研究結(jié)果顯示相較于常規(guī)護理，以 ABC 路徑為指導(dǎo)的整體護理可以明顯改善患者結(jié)局情況，值得在臨床應(yīng)用。Marco P 等使用基于 ABC 路徑對隨訪中正在接受抗凝治療的房顫患者進行了整體護理，研究結(jié)果明確顯示基于 ABC路徑的整體護理可以降低病死率，卒中、大出血、心血管死亡以及住院率。在 ATHERO‐AF研究中，Daniele P 等將 882例口服華法林的非瓣膜性患者分為 ABC 組與非 ABC 組，探討了“ABC 方案”對患者心血管事件結(jié)局的影響。該研究顯示，根據(jù) ABC 方案進行非瓣膜性房顫患者綜合管理，可顯著降低心血管事件的發(fā)生率，并且為患者節(jié)省了一定的醫(yī)療費用，顯示了 ABC 路徑作為房顫管理策略在降低心血管事件等不良結(jié)局和醫(yī)療成本方面的優(yōu)勢。Minjae Y 等對 204 842名非瓣膜性心房顫動患者進行了 3 ～9 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)給予ABC 路徑的房顫整體護理可以明顯改善患者結(jié)局。在 2020年，俞婭婭等向國內(nèi)介紹了心房顫動綜合管理 ABC 方案。
本研究顯示，ABC 路徑使房顫患者的管理流程化，在此路徑下的整體護理，以信息化平臺為支持，將多學(xué)科團隊與患者共同置身于疾病的管理中，不僅明顯地改善了房顫患者的結(jié)局，降低了醫(yī)療費用，對于醫(yī)務(wù)人員來說，也是一個有效的輔助工具。
----文章內(nèi)容摘自《中華養(yǎng)生保健》雜志刊登文章《基于ABC路徑的信息化整體護理在房顫患者管理中的應(yīng)用效果》，作者：葉蕊，鄭志濤，孫婷婷，北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院心血管科
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