山西省呂梁市孝義市現(xiàn)有常住人口約47萬人，有持證慢性病患者超過5.5萬人，其中高血壓患者3.1萬人、糖尿病患者1.27萬人、各類惡性腫瘤患者近3900人、慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者1500余人。同時，城鎮(zhèn)化進程加快導(dǎo)致人口分布不均，城區(qū)聚集了75%的常住人口，偏遠山區(qū)人口稀少且老齡化嚴(yán)重。
近年來，面對慢性病患病率持續(xù)上升、醫(yī)療費用不斷增長的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，孝義市自2016年起系統(tǒng)性推進慢性病綜合防控體系改革，緊緊抓住慢性病患者管理這個關(guān)鍵點，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，盤活基層資源、提升業(yè)務(wù)能力，切實推動分級診療，提升縣域就診率和基層首診率，成功實現(xiàn)醫(yī)保資金結(jié)余，取得顯著成效。
系統(tǒng)重構(gòu) 多維創(chuàng)新
市級層面成立由市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，衛(wèi)生健康、醫(yī)保、財政等多部門參與的慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌政策制定、資源配置和考核評估，設(shè)立慢性病管理辦公室，負責(zé)日常協(xié)調(diào)和管理工作。孝義市中心醫(yī)院作為市醫(yī)療集團（縣域醫(yī)共體）牽頭單位，打造一體化慢性病中心，統(tǒng)籌負責(zé)全市基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約、慢性病管理等工作；孝義市中醫(yī)院重點發(fā)揮治未病等中醫(yī)藥特色優(yōu)勢打造慢病中心；市兒童醫(yī)院重點打造婦兒慢病管理中心，兼顧社區(qū)婦兒保健指導(dǎo)工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心，組建慢性病管理團隊，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的篩查、診斷、治療和隨訪管理，并配備專職公共衛(wèi)生管理人員。村級層面依托村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，設(shè)立慢性病管理點，負責(zé)隨訪等具體工作的執(zhí)行，形成覆蓋城鄉(xiāng)的管理網(wǎng)絡(luò)。
在工作模式方面，孝義市將全市劃分為430個管理網(wǎng)格，配備專業(yè)團隊，實施慢性病網(wǎng)格化精細管理。城區(qū)按照小區(qū)、樓棟劃分網(wǎng)格，農(nóng)村地區(qū)以行政村為單元設(shè)立網(wǎng)格，在工業(yè)和農(nóng)業(yè)園區(qū)和流動人口聚居區(qū)設(shè)立“健康驛站”，針對特殊人群建立專屬網(wǎng)格。每個網(wǎng)格配備1名專職公共衛(wèi)生管理員，聯(lián)合家庭醫(yī)生、社區(qū)工作者和志愿者組成服務(wù)團隊，既充實基層力量，又培養(yǎng)實用人才。同時，建立慢性病患者分級分類管理制度，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度和管理難度，分為重點管理、常規(guī)管理和一般管理三類，采取不同的干預(yù)策略和隨訪頻率，實現(xiàn)資源優(yōu)化配置。
孝義市積極打造“互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理”信息平臺，整合居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約和慢性病管理系統(tǒng)，積極建設(shè)全市統(tǒng)一的慢性病管理信息平臺，打通公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通。通過“智慧助醫(yī)”“家醫(yī)簽約平臺”等信息系統(tǒng)，覆蓋5.5萬余名慢性病患者，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對居民健康狀況進行分析評估，生成個體和群體風(fēng)險預(yù)警報告，實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)警和早期干預(yù)。同時，通過信息平臺實現(xiàn)市鄉(xiāng)遠程會診和指導(dǎo)，有效提升基層服務(wù)能力。
孝義市還廣泛建立患者互助組織，在430多個村（社區(qū)）建立“慢病患者互助小組”“慢病俱樂部”，培養(yǎng)350余名“內(nèi)行病人”作為健康志愿者，開展同伴教育和支持活動。同時，積極開展健康促進活動，組織專業(yè)力量編排“健康操”，通過廣場舞形式進行推廣，并舉辦“健康操”競賽；同時通過評選“健康老人”“降糖明星”等，營造全民健康氛圍。促進多元主體參與，鼓勵企業(yè)、社會組織和志愿者參與慢性病防控工作，協(xié)助居民辦理慢性病醫(yī)保服務(wù)；引入公益組織和企業(yè)支持，為困難群體提供免費體檢和健康保險服務(wù)。
多方共管 質(zhì)效提升
孝義市慢性病防控系統(tǒng)性改革錨定患者滿意、醫(yī)生積極、醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)?；鸸?jié)約的目標(biāo)，力爭取得多方共贏。
截至目前，孝義市累計納入規(guī)范管理的慢性病患者已達3.26萬余人，完成隨訪120余萬次，在一體化防控模式下，全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生人員共同維護“一份檔案”，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)隨訪的基礎(chǔ)上，對慢性病患者的健康數(shù)據(jù)進行完善、規(guī)范，對糖尿病、高血壓、慢性腎臟病、慢阻肺、腦卒中等慢性病患者開展個性化、針對性健康指導(dǎo)，保證了慢性病管理的質(zhì)量。規(guī)范管理慢性病患者的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，與2016年相比，2024年高血壓控制達標(biāo)率上升26%，空腹血糖控制達標(biāo)率上升7%，糖化血紅蛋白達標(biāo)率上升9.5%。
市中心醫(yī)院與市中醫(yī)院共同為基層提供?？浦?，實現(xiàn)了中西醫(yī)融合，市級醫(yī)院專科醫(yī)生支撐下的慢性病管理工作，增強了患者對基層的信任，有利于培養(yǎng)基層“復(fù)合型”人才，打造“多面手”。通過慢性病一體化防控，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力得到了檢驗和提升，發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)了一批工作能力強、認真負責(zé)的基層全科醫(yī)護人員和村醫(yī)，實現(xiàn)了人力資源利用最大化。
慢性病一體化防控還促進了各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展理念的轉(zhuǎn)變，牢牢樹立起從“以治病為中心”向“以健康為中心”意識的轉(zhuǎn)變，努力提升自身醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，將更多患者留在當(dāng)?shù)亍?024年，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務(wù)量同比增長34.4%，市級醫(yī)院門診量同比增長15.5%，住院人次同比增長8.9%，縣域內(nèi)就診率明顯提升。
2023年，山西省衛(wèi)生健康委、山西省醫(yī)保局將孝義市納入首批醫(yī)?；鸫虬顿M改革試點，孝義市醫(yī)療集團2024年度按人頭打包付費預(yù)算總額為3.85億元，當(dāng)年即實現(xiàn)醫(yī)保基金結(jié)余551.12萬元。根據(jù)綜合考核結(jié)果，孝義市醫(yī)療集團實際留用518.04萬元，結(jié)合當(dāng)前市鄉(xiāng)一體化改革工作實際，綜合考慮全市各醫(yī)療機構(gòu)功能定位、業(yè)務(wù)量占比等因素，已制定具體分配方案并下達各單位。結(jié)余基金主要用于醫(yī)療機構(gòu)能力提升和人員績效，調(diào)動一線醫(yī)務(wù)人員工作積極性，同時用于免費發(fā)放基本藥品、開展健康監(jiān)測及干預(yù)等工作，有效降低慢性病患者等重點人群的住院率、致殘率和死亡率，減輕患者家庭及社會負擔(dān)。
目前，孝義市已組織開展全市慢性病患者健康情況分析，涵蓋人口學(xué)資料、病史、癥狀體征、合并癥、并發(fā)癥、就診行為、輔助檢查、生活質(zhì)量、臨床預(yù)后等方面，以期為實現(xiàn)慢性病患者“急慢聯(lián)治”提供有效支撐，為醫(yī)療機構(gòu)學(xué)科建設(shè)及規(guī)劃等提供基礎(chǔ)信息及決策依據(jù)。未來，孝義市將立足于全生命周期、立足于大健康，探索建立健康促進、預(yù)防、治療、康復(fù)等各類服務(wù)有機銜接的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，持續(xù)推動慢性病防控體系創(chuàng)新。
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