為全面落實國家衛(wèi)生健康委員會關于縣域慢病管理中心建設的政策部署，緊密契合緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設背景下縣域慢病管理中心建設與發(fā)展的實踐需求，縣域慢病管理中心專家委員會基于前期建設經(jīng)驗總結(jié)與成效評估，已正式發(fā)布《縣域慢病管理中心建設總體方案及評價標準（2025版）》及其附件《縣域主要慢性病管理標準與路徑》。現(xiàn)向大家介紹其附件——《縣域冠心病合并高血壓的管理標準與路徑》、《縣域冠心病合并糖尿病管理標準與路徑》、《縣域腦卒中合并高血壓的管理標準與路徑》、《縣域腦卒中合并糖尿病管理方案與路徑》、《縣域高血壓合并糖尿病管理方案與路徑》內(nèi)容概要，如需獲得原文，請按照最下方“獲取方式”操作獲得。
必要性分析：
合并癥對縣域慢病防控體系的挑戰(zhàn)
縣域慢病管理已從單一病種的管理轉(zhuǎn)向多病共存的綜合治理。2006 年中國心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病住院患者中合并糖尿病的比例達52.9% ；ACROSS-China研究指出，近70%的缺血性腦卒中患者存在糖代謝異常；2018 年《中國高血壓防治指南》數(shù)據(jù)顯示在高血壓門診中，合并糖尿病的比例也已達到24.3%。
這種多病疊加狀態(tài)并非簡單的患病率累加，而是呈現(xiàn)出顯著的風險加乘效應。糖尿病與高血壓共存會進一步增加心血管事件及死亡風險。由于縣域患者往往存在靶器官損害臨床表現(xiàn)不典型的情況，建立一套針對合并癥的早期篩查、風險分層及綜合管理路徑，是降低遠期心腦血管事件發(fā)生率的必要前提。
理念框架：
從單一目標管理向“臟器保護”邏輯的遷移
在合并癥管理中，治療目標已從單純的數(shù)值達標演進為“對沖風險”與“臟器保護”的雙重維度：
“降壓又護心/護腎”原則：在干預血壓的同時，強調(diào)擴張冠狀動脈以改善心肌供血，并針對合并蛋白尿的患者優(yōu)先選擇具有腎臟保護作用的藥物。
個體化目標的均衡邏輯：管理標準并非一刀切，而是明確指導臨床醫(yī)生根據(jù)患者年齡、衰弱程度及病程進行動態(tài)調(diào)整。例如，對于高齡或存在嚴重冠脈狹窄的患者，降壓目標需適度放寬以防止重要臟器產(chǎn)生缺血不耐受；而對于年輕、病程短的糖尿病患者，則推薦更嚴格的血糖控制指標。
職責網(wǎng)格：
縣域三級醫(yī)療機構(gòu)的職責分工與協(xié)同機制
依托縣域慢病管理中心，合并癥的管理職責被明確劃分為三個層級，以實現(xiàn)效能最大化。村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務站：承擔“前哨”職責，重點執(zhí)行8項危險因素的規(guī)范篩查與詢問，負責初診患者的血壓、血糖監(jiān)測及健康生活方式的初步指導。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心：負責對初步懷疑心肌缺血或糖代謝異常的患者進行生化評估。依據(jù)“ABCDE”方案進行二級預防，并準確判斷向上轉(zhuǎn)診的指征?？h級及以上醫(yī)院：負責復雜病例的確診、介入治療及急危重癥處理。其核心任務是制定個體化的二級預防藥物方案，并指導信息系統(tǒng)完成患者下轉(zhuǎn)后的隨訪閉環(huán)。
協(xié)同聯(lián)動：
多病共存下的聯(lián)合治療方案要點
針對不同類型的合并癥，路徑明確了五項協(xié)同干預的核心準則，強調(diào)方案的系統(tǒng)性而非單一用藥：
冠心病合并高血壓：遵循“降壓又護心”原則，在生活方式干預基礎上，同步實現(xiàn)減輕心臟負荷與改善心肌血液供應；提倡從較小劑量起始，優(yōu)先選擇長效制劑以平穩(wěn)控制24h血壓。
冠心病合并糖尿病：堅持“降糖有效性與心血管安全性并重”，在嚴格管理血糖的同時，實施涵蓋體重、血壓、血脂在內(nèi)的多重危險因素綜合干預，并優(yōu)先選用具備心血管獲益證據(jù)的治療方案。
腦卒中合并高血壓：強調(diào)降壓過程的個體化與長期性，根據(jù)卒中分型（出血性/缺血性）嚴密監(jiān)測血壓波動，綜合考慮用藥依從性、經(jīng)濟成本與耐受性，避免降壓過快或變異性過大。
腦卒中合并糖尿?。?/strong>根據(jù)病情嚴重程度及低血糖風險制訂個體化血糖控制目標，急性期優(yōu)先采用平穩(wěn)降糖策略，二級預防中則傾向于選擇具備明確降低腦卒中再發(fā)風險證據(jù)的治療方案。
高血壓合并糖尿?。?/strong>由于該類患者通常需要多種藥物聯(lián)合治療且易出現(xiàn)藥物耐受性變化，推薦以靶器官保護為核心，優(yōu)先采用單片復方制劑以提升患者長期治療的依從性。
管理啟示：
數(shù)字化隨訪與資產(chǎn)化管理的價值閉環(huán)
合并癥管理的高效運行依賴于標準化的管理與動態(tài)反饋機制。例如：隨訪頻率的標準化，指導患者規(guī)律用藥和定期監(jiān)測，并根據(jù)隨訪內(nèi)容及時調(diào)整治療方案。通過年度評估，監(jiān)測患者是否有新診斷的合并癥（如心衰、慢性腎臟病等），實現(xiàn)從被動診療向主動管理模式的轉(zhuǎn)變。這種路徑化的管理模式不僅有助于規(guī)范臨床行為，更為縣域醫(yī)療機構(gòu)積累了可量化的管理資產(chǎn)，為實現(xiàn)患者遠期獲益提供了明確的操作指導。
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