黨的二十大報告提出“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”，這是黨中央層面首次將“安全規(guī)范”明確為醫(yī)療保障體系建設的重要原則之一。國務院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出建設“五個醫(yī)?！钡陌l(fā)展目標，“安全醫(yī)?！蔽涣衅渲?。由此可見，“安全”二字在醫(yī)療保障發(fā)展中的重要性日漸凸顯。
剛剛過去的2023年，“安全醫(yī)保”有何進展？已經(jīng)到來的2024年，“安全醫(yī)?！庇謱⒑稳ズ螐?？讓我們梳理總結，暢想展望。
制度完善待遇提升，守住了人民群眾安全感
作為社會保障（social security）的重要組成部分，保“安全”（security）是醫(yī)療保障的應有之義。醫(yī)療保障是重要的社會安全網(wǎng)，制度通過互助共濟、風險分擔來化解不確定的疾病經(jīng)濟風險，解除疾病后顧之憂，給國民生活帶來了至關重要的安全感。 第一，全民覆蓋持續(xù)將全民納入安全網(wǎng)。作為醫(yī)療保障體系核心的基本醫(yī)療保險制度，其覆蓋面已經(jīng)持續(xù)多年保持在95%以上。2023年，我國政府出臺相關政策，努力通過政策推動以及提供更為方便快捷的公共服務促進新生兒、兒童、中小學生、大學生以及流動人口等重點參保人群參保繳費；與此同時，政府繼續(xù)加大財政補貼力度（人均財政補貼再增加30元），引導和吸引城鄉(xiāng)居民積極參保，同時繼續(xù)為困難人群個人繳費提供財政補貼，幫助弱勢群體有能力參加醫(yī)保（2023年上半年全國共資助7565.3萬人困難人群參保）。在政府的政策引導與便捷服務、廣大人民群眾的積極廣泛參與之下，2023年我國基本醫(yī)療保險參保率應該能夠繼續(xù)保持在95%以上，全民醫(yī)保持續(xù)鞏固發(fā)展，基本醫(yī)保安全網(wǎng)進一步織密織牢。 第二，保障待遇不斷提升，有力保證了群眾就醫(yī)時的費用支付安全。一是醫(yī)保藥品目錄范圍繼續(xù)擴大，群眾獲得了更多更好的藥品服務和費用保障。2022年的國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整新納入了111種藥品，其中昂貴的創(chuàng)新藥品通過國家談判大幅降價。2023年3月開始這些新納入目錄的藥品在全國各地全面落地報銷。3月—8月的半年時間，歷年通過談判準入且尚在協(xié)議期內(nèi)的346個談判藥品累計報銷1.23億人次，醫(yī)?；鹬С?91.7億元，平均實際報銷比例達69.7%。疊加降價和醫(yī)保報銷雙重因素，已為患者減輕經(jīng)濟負擔1097億元。在2023年年底結束的新一輪藥品目錄調(diào)整中，國家醫(yī)保藥品目錄的藥品數(shù)量又增加了121個，2024年新年伊始，這些新增的藥品也將在各地全面落地報銷。疊加談判降價和醫(yī)保報銷因素，預計未來兩年將為患者減負超400億元。
二是門診共濟保障改革全面實施，門診費用風險得到更有效化解。職工、居民兩項基本保險的政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例多年來持續(xù)穩(wěn)定在80%、70%左右，為人民群眾提供了可靠的住院費用保障。與此同時，門診共濟保障改革也取得重大進展。經(jīng)過持續(xù)努力，克服諸多困難，2021年發(fā)文的職工門診共濟保障改革政策于2023年基本實現(xiàn)在全國各地全面落地實施。改革前沒有建立門診統(tǒng)籌的地區(qū)普遍新建了門診統(tǒng)籌，報銷比例均在50%以上；此前已建立門診統(tǒng)籌的地區(qū)也通過權益置換的方式大幅提高了門診統(tǒng)籌的待遇，一些地區(qū)還新增了門診慢特病病種，將更多費用較高的門診病種納入了統(tǒng)籌基金報銷的范圍，各地還普遍將當年新增、較為昂貴且用于門診治療的國談藥品也納入門診共濟保障的范圍，職工參保人群的門診保障待遇得到了大幅提升，大大減輕了超過3億職工參保人群的門診費用負擔。根據(jù)國家醫(yī)保局提供的信息，截至2023年8月，全國99%的職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)建立普通門診統(tǒng)籌待遇，32.09萬家定點醫(yī)療機構開通普通門診統(tǒng)籌結算服務，累計結算13.14億人次，結算醫(yī)?；?240.24億元；25個省份的約14.14萬家定點零售藥店開通了門診統(tǒng)籌報銷服務，累計結算1.74億人次，結算醫(yī)?；?9.36億元。此外，部分地區(qū)還借職工門診共濟保障改革之機，也一定程度提高了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診統(tǒng)籌待遇水平。
第三，三重保障有效組合疊加，更充分化解了重大疾病患者的疾病經(jīng)濟負擔。大病保險為城鄉(xiāng)居民提供了基本醫(yī)療保險之上的二次費用報銷，大大減輕了重特大疾病患者的經(jīng)濟負擔；而醫(yī)療救助則在基本醫(yī)保、大病保險的基礎上，進一步為困難人群、因病致貧重病患者提供第三重的兜底保障。基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助的有效組合與疊加，較為充分地化解了重大疾病患者的醫(yī)療費用風險，在防范因病致貧、因病返貧上發(fā)揮了強有力的作用。
第四，多層次醫(yī)療保障快速發(fā)展，為重特大疾病患者提供了非常重要的補充性醫(yī)療費用報銷。2020年以來，極具中國特色的普惠性商業(yè)補充醫(yī)療保險——“惠民?！?，在全國各地得到了快速發(fā)展?！盎菝癖！边@種不設參保門檻、保費較低且均等、與本地基本醫(yī)療保險形成緊密補充關系的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品持續(xù)在各地建立、發(fā)展和迭代，建立“惠民?！钡某鞘性絹碓蕉?，覆蓋人群范圍越來越大。
支付與監(jiān)管機制不斷完善，有力維護了醫(yī)?；鸢踩?/strong> 醫(yī)療保障基金是人民群眾的“保命錢”。沒有醫(yī)保基金的安全就沒有醫(yī)保制度運行的安全；沒有制度運行的安全和可持續(xù)，制度的保障功能就無法持續(xù)有效發(fā)揮，人民群眾的獲得感、幸福感、安全感就無從談起。因此，基金的安全正是“安全醫(yī)?！钡暮诵呐c關鍵。 保障基金安全既需要在收入端參保擴面、應參盡參、應收盡收等環(huán)節(jié)持續(xù)努力，更需要支出端確保基金有效使用、減少浪費和濫用。從支出端來看，一方面需要加強支付管理、完善支付機制，更加有效合理地使用基金、提升基金使用效率；另一方面還需強化基金監(jiān)管、完善監(jiān)管機制，減少基金的濫用和浪費，嚴厲打擊欺詐騙保。 在加強支付管理、完善支付機制方面，國家2019年開展DRG付費試點以來，支付方式改革持續(xù)推進。經(jīng)過三年的試點探索，2021年底，國家醫(yī)保局出臺《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，提出力爭在“十四五”期間實現(xiàn)DRG/DIP付費全面覆蓋。2023年，支付方式改革繼續(xù)快速推進，全國大多數(shù)地區(qū)都實施了DRG/DIP付費。根據(jù)國家醫(yī)保局的統(tǒng)計，到2023年11月，全國有282個統(tǒng)籌地區(qū)都實施了DRG/DIP付費，占所有統(tǒng)籌地區(qū)的71%。此外，一部分地區(qū)在門診共濟保障改革過程中，也推動了門診的支付方式改革，形成區(qū)域總額預算下復合式支付方式改革住院和門診的全面覆蓋、閉環(huán)運行。根據(jù)部分地區(qū)DRG/DIP付費實施效果的總結，地方支付方式改革取得了顯著成效。實施DRG/DIP打包付費后，普遍減緩了醫(yī)療費用的增速，提升了醫(yī)保基金使用效率，維護了醫(yī)保基金的安全和可持續(xù)運行，并同時減輕了患者的個人負擔。以支付方式改革為核心的支付機制改革，為基金安全提供了至關重要的管理保證。
在強化基金監(jiān)管、完善監(jiān)管機制方面，國家醫(yī)保局組建以來，基金監(jiān)管一直被置于重要且突出的位置。一方面不斷開展和探索各類監(jiān)管工作（日常檢查、飛行檢查、智能監(jiān)控、多部門聯(lián)合監(jiān)管等），加大監(jiān)管密度和力度，另一方面著眼監(jiān)管制度建設，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，搭建起全領域、全流程、全方位監(jiān)管的制度體系架構，國務院頒布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，明確了基金監(jiān)管執(zhí)法的法規(guī)依據(jù)。2023年，基金監(jiān)管制度建設繼續(xù)推進：3月，國家醫(yī)保局出臺《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，為進一步規(guī)范飛行檢查提供了重要的制度保障；5月，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，提出加快構建權責明晰、協(xié)同發(fā)力、系統(tǒng)集成、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系；9月，國家醫(yī)保局印發(fā)《進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，要求2023年底全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，全面開展經(jīng)辦智能審核，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。具體到監(jiān)管工作推進層面，一是常態(tài)化開展飛行檢查。2023年國家飛檢覆蓋全國所有省份，聚焦醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三個群眾反映問題比較集中的領域；不少省份也參照國家模式開展了省級飛檢。二是深入開展專項整治。國家醫(yī)保局聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康部門、檢察機關和財政部門等聯(lián)合開展打擊欺詐騙保專項整治，聚焦“骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療”等重點領域，聚焦醫(yī)保結算費用排名靠前的重點藥品耗材，聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為。三是積極推進大數(shù)據(jù)監(jiān)管。2023年在11個省份和53個統(tǒng)籌區(qū)開展醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點，鼓勵各級醫(yī)保部門創(chuàng)新運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術，逐步構建嚴密有力的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系；同時，進一步積極推進智能審核和監(jiān)控。四是圍繞異地就醫(yī)、DRG/DIP支付方式改革、門診共濟保障改革等新形勢、新任務，探索具有針對性的監(jiān)管方式方法創(chuàng)新。2023年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的推進和強化取得了積極成效。國家醫(yī)保局公開信息顯示，2023年上半年，全國醫(yī)保部門共檢查定點醫(yī)藥機構39萬家，處理違法違規(guī)機構16萬家，追回醫(yī)保相關資金63.4億元；2018年以來累計追回資金835億元?？梢哉f，不斷強化且常態(tài)化、規(guī)范化的基金監(jiān)管，在促進醫(yī)療服務行為規(guī)范、減少基金浪費和濫用、提高基金使用效率、保護基金安全方面發(fā)揮了越來越重要的作用。
信息保護和管理不斷加強，信息安全水平穩(wěn)步提升 2022年，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺基本建成并上線，海量信息和數(shù)據(jù)的聚集具有極大的應用價值，智能監(jiān)控、支付改革、高效管理和便捷服務都有賴于海量信息和數(shù)據(jù)資源的開發(fā)與利用。盡管信息化、數(shù)字化對提升醫(yī)保治理效能具有十分重要的意義，但信息和數(shù)據(jù)的深度開發(fā)和使用也會不可避免帶來信息安全問題。保護參保人員個人隱私和數(shù)據(jù)安全工作同樣非常重要，需要在信息安全得到有效保護的基礎上充分開展信息數(shù)據(jù)的開發(fā)和利用，以“安全醫(yī)?！贝龠M數(shù)字時代的“智慧醫(yī)?！?。 為推進信息安全，2021年，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于加強網(wǎng)絡安全和數(shù)據(jù)保護工作的指導意見》，提出2022年底基本建立醫(yī)療保障網(wǎng)絡安全和數(shù)據(jù)安全保護工作體制機制、“十四五”期末網(wǎng)絡安全和數(shù)據(jù)安全保護制度體系更加健全的網(wǎng)絡信息安全發(fā)展目標，從實施數(shù)據(jù)產(chǎn)生、傳輸、存儲、使用、共享、銷毀等全生命周期的安全管理，劃分數(shù)據(jù)安全等級并分級分類管理，到建立健全數(shù)據(jù)安全風險評估機制等七個方面對數(shù)據(jù)安全保護提出了管理要求。2022年以來，各級醫(yī)保部門依法依規(guī)加強信息數(shù)據(jù)安全的管理和保護，逐步建立起信息數(shù)據(jù)訪問、使用的管理權限和管理機制，大幅提高了數(shù)據(jù)安全防護能力和個人隱私保護力度，有效推動了安全保護基礎上的大數(shù)據(jù)應用，支持醫(yī)保治理效能不斷提升，取得了信息數(shù)據(jù)安全保護、信息數(shù)據(jù)有效利用的積極效應。 2024年“安全醫(yī)?！钡钠诖驼雇?/strong> 綜上所述，2023年以基金安全為核心、以待遇提升帶來安全感為目標、以信息安全為支撐的“安全醫(yī)?！比〉昧朔e極進展，獲得了顯著成效。展望2024年，筆者認為，推進“安全醫(yī)?！笨梢栽谌缦聨讉€方面繼續(xù)發(fā)力。 一是完善籌資機制。均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資政策，研究建立繳費與經(jīng)濟社會發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結構。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈等多渠道籌資。加強財政對醫(yī)療救助的投入。 二是進一步完善門診共濟保障政策，在基金可承受范圍內(nèi)進一步提升門診保障待遇水平，更有效化解門診費用風險。實際上，在普通門診享受適宜的醫(yī)保報銷，既能緩解“小病拖成大病”的情況發(fā)生，又能減少“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為，降低過高的住院率，通過基金支付結構的調(diào)整來提升醫(yī)?；鹗褂眯?。 三是繼續(xù)推進支付方式改革，2024年應以完成DRG/DIP全面覆蓋為目標，完善和優(yōu)化DRG/DIP關鍵技術和支付政策、加強專門針對DRG/DIP付費特征的過程監(jiān)管、引導醫(yī)療機構轉向以成本控制與質(zhì)量保證雙驅動的運行機制等，更充分發(fā)揮支付機制改革對保護基金安全的核心作用。同時著手推動門診支付方式改革。 四是繼續(xù)常態(tài)化、規(guī)范化、高密度開展各種形式的基金監(jiān)管工作，開展適應異地就醫(yī)、住院DRG/DIP付費以及門診付費等打包式支付方式的監(jiān)管方式方法創(chuàng)新，全面實現(xiàn)智能監(jiān)控全覆蓋、智能監(jiān)控全國“一張網(wǎng)”，同時完善社會監(jiān)督制度和建立健全信用管理體系。 五是進一步加強信息安全保護，進一步完善信息數(shù)據(jù)安全管理機制，加快信息安全保障基礎上的信息數(shù)據(jù)開發(fā)利用，更充分發(fā)揮數(shù)據(jù)治理的效能。 盡管2024年剛剛開始，但我們有理由相信，在《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》有關“安全醫(yī)?！卑l(fā)展目標和相關要求的指導下，在既往年份已經(jīng)出臺并實施的相關政策和管理機制的規(guī)制與要求下，新的一年，我國多層次醫(yī)療保障制度將不斷完善，醫(yī)保支付和監(jiān)管機制將逐步優(yōu)化，信息數(shù)據(jù)將得到更有效保護，人民群眾因醫(yī)療保障待遇提升所帶來的獲得感、幸福感、安全感會進一步提升，基金使用效率會進一步提高，基金安全會得到更有效的保護，“安全醫(yī)保”目標將會進一步實現(xiàn)，“安全醫(yī)保”為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展和治理提供的支撐作用將會進一步加強。（ZGYB-2024.01）
Copyright ? 2022 上?？评讜狗沼邢薰?旗下「智慧醫(yī)療網(wǎng)」版權所有 ICP備案號：滬ICP備17004559號-5
