2026年，國家醫(yī)保局迎來八大重點任務(wù)，這些政策將深刻影響每家定點機構(gòu)，重塑醫(yī)療保障體系。
一、全民參保與省級統(tǒng)籌：筑牢醫(yī)?；?/span>
鞏固全民參保成果：參保率紅線95%，重點攻堅城鎮(zhèn)居民參保難題，強化困難群眾醫(yī)保兜底，從就醫(yī)源頭管理，社會辦醫(yī)機構(gòu)獲取低?；颊哔Y格難度增加。
推進省級統(tǒng)籌：20個省發(fā)文推進，但落地實施難度大。省級統(tǒng)籌可省錢、均貧富，但需應(yīng)對富裕地區(qū)補貼貧困地區(qū)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擠兌等問題。三級醫(yī)院將面臨醫(yī)療流量回流壓力，縣級醫(yī)院成為主戰(zhàn)場，需提升至地級市第二好三級醫(yī)院水平。
二、支持商保與多層次保障：拓展保障邊界
支持商保發(fā)展：創(chuàng)新藥目錄入商保，但品類有限；醫(yī)保目錄外合理醫(yī)療費用入商保，需等待清單明確。職工醫(yī)療互助、慈善等多元保障體系逐步完善，但民營醫(yī)療機構(gòu)參與度受限。多層次保障體系：商保是關(guān)鍵，但目前吸引力不足，需進一步優(yōu)化產(chǎn)品和服務(wù)，提升市場活力。
三、醫(yī)保監(jiān)管：高壓與精準(zhǔn)并重
強監(jiān)管持續(xù)：未來5年保持醫(yī)保監(jiān)管和飛檢強度，重點打擊自費率畸高、倒賣“回流藥”等行為。藥店、藥販子、民營醫(yī)療機構(gòu)是高危領(lǐng)域。點穴式檢查：從鋪天蓋地到精準(zhǔn)打擊，聚焦“自費率畸高”地區(qū)和機構(gòu)，利用大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)定位，確保醫(yī)?；鸢踩?/span>
四、生育險與長護險：關(guān)注“一小一老”
生育險優(yōu)化：將靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工納入保障范圍，提升產(chǎn)前檢查保障水平，力爭分娩個人“無自付”，但需關(guān)注生育成本的長期可持續(xù)性。長護險推進：優(yōu)化服務(wù)供給，鼓勵商保開發(fā)產(chǎn)品，推動縣級非主導(dǎo)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為長照醫(yī)療機構(gòu)，提升基層長護服務(wù)能力。
五、醫(yī)保支付改革：提升支付效能
按病種付費3.0：新版本即將發(fā)布，特例評審支持新藥耗、新技術(shù)入院，助力疑難重癥救治。結(jié)算機制優(yōu)化：加大醫(yī)?；痤A(yù)付力度，推進即時結(jié)算和按季清算，解決企業(yè)回款難題，提升醫(yī)保資金使用效率。
六、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)支持：助力創(chuàng)新發(fā)展
集采常態(tài)化：藥品和高值耗材集采繼續(xù)推進，中成藥、中藥飲片納入全國聯(lián)盟采購，中醫(yī)業(yè)務(wù)需轉(zhuǎn)型創(chuàng)新。戰(zhàn)略購買作用：支持創(chuàng)新藥發(fā)展，提升多元支付能力，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“走出去”，提升國際競爭力。
七、醫(yī)?？茖W(xué)化：賦能新質(zhì)生產(chǎn)力
數(shù)智平臺建設(shè)：加快建設(shè)全民醫(yī)保數(shù)智平臺，探索醫(yī)保綜合價值評價體系，利用真實世界數(shù)據(jù)優(yōu)化決策。人工智能發(fā)展：引導(dǎo)多方力量參與醫(yī)保領(lǐng)域人工智能發(fā)展，支持地方開展場景驗證比賽，提升醫(yī)保管理智能化水平。
八、經(jīng)辦服務(wù)優(yōu)化：打造便捷醫(yī)保
跨區(qū)域結(jié)算：推進生育醫(yī)療費用省內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算，實現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶資金跨省共濟使用。
支付方式創(chuàng)新：深化刷臉支付、一碼支付等應(yīng)用，3年內(nèi)大幅減少醫(yī)院排隊繳費現(xiàn)象，提升就醫(yī)體驗。
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