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2019年，國家醫(yī)保局明確提出2019年-2021年DRG/DIP付費(fèi)國家試點(diǎn)的頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)“三步走”策略，并于2021年11月印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號），要求到2025年底，DRG/DIP支付方式實(shí)現(xiàn)全覆蓋。我國DRG/DIP付費(fèi)制度改革已經(jīng)駛?cè)肟燔嚨?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理壓力增加，對精細(xì)化管理與精準(zhǔn)決策的信息化需求激增。

隨著DRG/DIP付費(fèi)改革工作的不斷推進(jìn)和深入，對醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量和運(yùn)營管理提出了更高要求，醫(yī)院進(jìn)入費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量并重的新階段。隨著運(yùn)營管理顆粒度不斷精細(xì)化，浪潮聯(lián)手區(qū)域三甲醫(yī)院專家團(tuán)研發(fā)了DRG/DIP精細(xì)化運(yùn)營管理系統(tǒng)，涵蓋醫(yī)保結(jié)算清單與質(zhì)控體系、標(biāo)桿值管理體系、優(yōu)勢病種管理體系及單病特議管理體系等內(nèi)容。

該系統(tǒng)依托浪潮健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺，以國家醫(yī)保監(jiān)管為依據(jù)，對接院內(nèi)醫(yī)保結(jié)算清單，基于分組結(jié)果對院級、科級、病組級以及費(fèi)用結(jié)構(gòu)、績效評價等多維度綜合評價。系統(tǒng)內(nèi)置科學(xué)合理的DRG/DIP管理模型，將DRG/DIP管理與臨床規(guī)范管理、臨床資源合理控制、成本管理有機(jī)結(jié)合，做到合理控費(fèi)，規(guī)范診療行為，充分應(yīng)對醫(yī)保支付談判，促進(jìn)醫(yī)院合理利益最大化。針對DRG/DIP付費(fèi)低碼高編、費(fèi)用轉(zhuǎn)移、不合理入院、診療不足等多種違規(guī)行為，進(jìn)行智能篩查定位。

通過賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種和病組的精益管理，將臨床科室與后端的運(yùn)營管理部門緊密協(xié)同起來，協(xié)助醫(yī)院對外深度參與醫(yī)改決策過程，對內(nèi)平衡治療效率和運(yùn)營效率，優(yōu)化病種與收支結(jié)構(gòu)、提質(zhì)增效、明確?？瓢l(fā)展優(yōu)勢，打造醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新的支付環(huán)境下的核心競爭力。

為保障醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展，合理控費(fèi)勢在必行。系統(tǒng)基于預(yù)分組技術(shù)，完成實(shí)時成本與費(fèi)用的計(jì)算與監(jiān)控，協(xié)助醫(yī)院建立DRG/DIP付費(fèi)下的控費(fèi)管理閉環(huán)。實(shí)現(xiàn)事前定標(biāo)，確定支付標(biāo)準(zhǔn)與成本標(biāo)準(zhǔn)，事中進(jìn)行過程控制，實(shí)現(xiàn)診療過程中費(fèi)用成本管理，事后分析，推動費(fèi)用控制PDCA持續(xù)優(yōu)化?；贒RG分組原理，采用病例組合思想，疾病類型不同，應(yīng)通過診斷區(qū)分；同類病例但治療方式不同，應(yīng)通過手術(shù)操作區(qū)分；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，應(yīng)通過年齡、并發(fā)癥與合并癥、出生體重等因素進(jìn)行區(qū)分，最終形成DRG組。

DRG/DIP分組建立在準(zhǔn)確的病案首頁的基礎(chǔ)上。系統(tǒng)依托“基于電子病歷的智能編碼技術(shù)”和“完全遵循醫(yī)保局CHS-DRG規(guī)范的分組技術(shù)及分組測算技術(shù)”等核心技術(shù)，減輕人員工作負(fù)擔(dān)的同時，保障ICD編碼真實(shí)、準(zhǔn)確反映臨床行為，確保病案首頁質(zhì)量。

基于各地醫(yī)保局DRG/DIP付費(fèi)特病單議規(guī)程，就“費(fèi)用極端異常病例”、“空白病種病例” 等特病單議病種，進(jìn)行范圍虧損病例鎖定，以及虧損原因分析。在針對單議特議病種具體實(shí)操過程中，首先由臨床科室選擇需要申報的病例，再由醫(yī)保物價處二次審核后統(tǒng)一上報，系統(tǒng)輔助臨床醫(yī)師定位虧損較多的病例，復(fù)核虧損病例是否存在首頁填寫問題或費(fèi)用結(jié)構(gòu)問題，協(xié)助完成單議病例全流程上報閉環(huán)。

通過院內(nèi)數(shù)據(jù)縱向分析和省市數(shù)據(jù)橫向分析，以及標(biāo)桿對比，從專業(yè)寬度、醫(yī)療能力、醫(yī)療效率、醫(yī)療安全等多方面幫助醫(yī)院提高?？颇芰Γo助醫(yī)院科學(xué)決策，促進(jìn)醫(yī)院管理措施的改進(jìn)和整體流程優(yōu)化。對一定時間段內(nèi)科室、病組、診療組的DRG/DIP數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合研判，關(guān)注科室和診療組的異常結(jié)算病例和超支情況，監(jiān)測異常值和數(shù)據(jù)變化趨勢，分析數(shù)據(jù)異常原因，輸出宏觀DRG/DIP評估報告，輔助指導(dǎo)院區(qū)進(jìn)行學(xué)科優(yōu)化和發(fā)展。

針對院端異化醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管與分析，平臺鎖定重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病區(qū)、重點(diǎn)病種、高低倍率，病種分月度、年度進(jìn)行績效匯總評價。采用點(diǎn)值測算引入項(xiàng)目作業(yè)成本模型，糾正點(diǎn)值與價值的偏離，引導(dǎo)項(xiàng)目成本結(jié)構(gòu)趨于合理。同時結(jié)合DRG/DIP指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)個體從純粹工作量的考核轉(zhuǎn)變?yōu)楣ぷ髁?工作質(zhì)量的立體考核，不斷優(yōu)化績效管理的策略，保障醫(yī)院長久穩(wěn)定發(fā)展。