近日，國家醫(yī)保局、國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），提出逐步提升醫(yī)?；鹩糜诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的支出比例，確保群眾得實惠，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得發(fā)展，醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)。
《指導(dǎo)意見》提出，優(yōu)化緊密型縣域醫(yī)共體總額付費政策，探索門診慢性病按人頭支付，醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)按“每個慢性病患者一年固定一筆錢”打包結(jié)算，不再按每次開藥、檢查單獨算賬。鼓勵把簽約居民的門診醫(yī)?；鸢慈祟^支付給基層醫(yī)療機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，引導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員主動做好慢性病隨訪、用藥指導(dǎo)、健康監(jiān)測等服務(wù)。
符合條件的慢性病患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可單次開具不超過12周用藥的長期處方，長期處方不納入門診次均費用考核。
《指導(dǎo)意見》明確，加強參保群眾門診就醫(yī)保障，職工醫(yī)保普通門診費用政策范圍內(nèi)報銷比例不低于50%，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展，政策范圍內(nèi)報銷比例不低于50%。
基本醫(yī)保住院報銷政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜。經(jīng)基層逐級轉(zhuǎn)診的參保患者，在上級醫(yī)院住院起付線可連續(xù)計算，由上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層的住院患者同一疾病周期內(nèi)不再另設(shè)起付線。
鼓勵基層用好上門服務(wù)費、安寧療護費、家庭病床建床費等項目；明確一般診療費原則上10元左右，一般診療費包含掛號費、診查費、注射費、藥事服務(wù)成本。
支持基層提高藥品供應(yīng)保障能力，醫(yī)共體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與牽頭醫(yī)院用藥目錄統(tǒng)一，集采藥品全面進基層，緩解基層“缺藥少藥”難題。
為緩解醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力，《指導(dǎo)意見》要求，落實醫(yī)?；痤A(yù)付政策，實施醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動，自2028年起，實現(xiàn)每年3月底前完成上年度清算。
改革醫(yī)保支付方式 減輕患者醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)
《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》強調(diào)，改革醫(yī)保支付方式，促使基層醫(yī)療機構(gòu)主動管好居民健康，減輕患者和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)。自2019年起，國家醫(yī)保局持續(xù)推行按病種付費、醫(yī)共體總額付費等支付方式改革。截至2025年底，按病種付費已在所有醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)落地實施。下面，我們到河南、湖南等先行試點地區(qū)看一看，醫(yī)保支付方式改革給基層帶來了哪些變化。
以前，醫(yī)?；饘︶t(yī)院是按項目付費，藥品、耗材、服務(wù)項目，用了多少結(jié)算多少，這樣容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為?！鞍床》N付費”就是把病情相似、治療方式差不多的住院病例歸成一組，通過歷史數(shù)據(jù)測算出統(tǒng)一的費用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；稹按虬敝Ц督o醫(yī)院，其目的是合理規(guī)范使用醫(yī)?；?。在湖南省石門縣中醫(yī)院，骨折、慢性胃炎等26個中醫(yī)優(yōu)勢病種被納入“按病種付費”范圍。居民付女士橈骨骨折，骨科醫(yī)生通過手法復(fù)位進行治療，總費用只需1380元，如果手術(shù)治療，總費用需要上萬元。
河南省安陽市落實緊密型縣域醫(yī)共體總額付費政策，實行“結(jié)余共享、超支分擔(dān)”，促使基層醫(yī)療機構(gòu)主動管好居民健康，引導(dǎo)縣級醫(yī)院控制成本、提高效率。為保障好慢性病患者健康，安陽為全市17萬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、且納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高血壓、糖尿病患者提供免費用藥，提高居民治病的依從性，降低并發(fā)癥。在姚村鎮(zhèn)三孝村，去年由于村民生病住院的少了，醫(yī)?；鸾Y(jié)余大約40萬元。安陽市醫(yī)療保障局黨組書記柴春艷表示，現(xiàn)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)總體收入的結(jié)構(gòu)變成了減量增收，老百姓少生病或者生小病節(jié)約的這部分錢，反而助力醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。
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