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當(dāng)醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的浪潮席卷而來，醫(yī)院管理對電子病歷系統(tǒng)不再滿足于讓數(shù)據(jù)“跑起來”，而是致力于讓數(shù)據(jù)“活起來”，形成一個(gè) “智慧閉環(huán)” 。對于目前已經(jīng)達(dá)到5級的醫(yī)院，想要再進(jìn)一步，則必須滿足電子病歷6級所要求的全流程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理等功能。截至2024年底，全國三級醫(yī)院共4111個(gè)[1]，其中通過電子病歷6級的醫(yī)院數(shù)量約為62家[2]，占比約為1.5%，稀缺性依然很明顯。

電子病歷6級更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療業(yè)務(wù)項(xiàng)目過程中數(shù)據(jù)的采集、記錄與共享功能，要求展現(xiàn)全流程狀態(tài)，能夠依據(jù)知識庫對本環(huán)節(jié)提供實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)核查、提示與管控功能。

一、全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理

閉環(huán)管理作為貫穿整個(gè)業(yè)務(wù)的核心要點(diǎn)，無論是檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)、輸血、護(hù)理都要嚴(yán)格使用PDCA閉環(huán)管理思想，業(yè)務(wù)流程中的每個(gè)重要節(jié)點(diǎn)都要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)管理，做到流程控制，安全診療。對于醫(yī)院而言，建設(shè)閉環(huán)管理是一個(gè)需要業(yè)務(wù)流程重組、管理制度配套、全員參與的系統(tǒng)工程，挑戰(zhàn)巨大。但它的回報(bào)是構(gòu)建醫(yī)院未來核心競爭力的基石——更安全的醫(yī)療、更高效的管理和更具價(jià)值的醫(yī)療數(shù)據(jù)資產(chǎn)。

二、高級醫(yī)療決策支持

高級醫(yī)療決策支持的內(nèi)涵，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療信息化向智能化演進(jìn)的集中體現(xiàn)。通過形成全院級多維度醫(yī)療知識庫體系，對重要診療環(huán)節(jié)進(jìn)行警示、提醒、預(yù)防、建議、阻止，并及時(shí)反饋與臨床業(yè)務(wù)，包含不限于醫(yī)囑下達(dá)、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑核對、藥房配藥核對等。它以數(shù)據(jù)為引擎，旨在為醫(yī)療決策的每一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)提供深度、動(dòng)態(tài)、個(gè)性化的智能輔助，最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)從“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”到“精準(zhǔn)智能醫(yī)學(xué)”的范式轉(zhuǎn)變。

因此，在迎戰(zhàn)電子病歷評價(jià)6級階段，建設(shè)方向應(yīng)是形成數(shù)據(jù)閉環(huán)管理和全院級多維度知識庫體系。這兩點(diǎn)變化充分體現(xiàn)在了5級升6級新增的13個(gè)關(guān)鍵項(xiàng)目里。

對比5級和6級的基本項(xiàng)可以發(fā)現(xiàn)，與5級的20個(gè)基本項(xiàng)相比，6級有21個(gè)基本項(xiàng)。雖然在數(shù)量上只多了1個(gè)，但在具體項(xiàng)目上變化較多：6級比5級增加了9個(gè)基本項(xiàng)，同時(shí)又減少了8個(gè)基本項(xiàng)。

在醫(yī)囑處理方面，5級實(shí)現(xiàn)了全院醫(yī)囑統(tǒng)一管理與展示，實(shí)施醫(yī)師處方權(quán)限與抗菌藥物分級管控，并具備基于診斷的傳染病識別與上報(bào)功能。6級則發(fā)展出全面的高級能力：覆蓋藥品不良反應(yīng)上報(bào)與閉環(huán)處理、處方點(diǎn)評結(jié)果實(shí)時(shí)反饋給醫(yī)師、基于多維度知識庫的醫(yī)囑智能檢查與提示、全流程執(zhí)行狀態(tài)實(shí)時(shí)追蹤，以及院內(nèi)會(huì)診的電子化申請與過程管理。

5級標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)囑的電子化實(shí)時(shí)記錄與統(tǒng)一管理，并確保新開或變更醫(yī)囑能實(shí)時(shí)通知護(hù)士。6級標(biāo)準(zhǔn)在5級基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，借助信息化手段，系統(tǒng)可自動(dòng)識讀患者、藥品與標(biāo)本信息并完成核對，形成完整的醫(yī)囑執(zhí)行電子閉環(huán)記錄。同時(shí)，針對高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)囑設(shè)有專項(xiàng)提示預(yù)警功能。

5級系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了護(hù)理計(jì)劃與記錄數(shù)據(jù)的聯(lián)動(dòng)，而6級系統(tǒng)在此基礎(chǔ)上能夠智能分析患者體征數(shù)據(jù)，自動(dòng)完成并生成預(yù)設(shè)的護(hù)理評估，大大提升了評估的及時(shí)性與客觀性。同時(shí)，為確保全流程的合法合規(guī)，6級系統(tǒng)強(qiáng)制要求采用具有法律效力的可靠電子簽名，并支持無縫調(diào)閱患者的歷史護(hù)理記錄，從而構(gòu)建起連續(xù)、完整、可信的電子護(hù)理檔案。

5級核心是處方的實(shí)時(shí)審查與高危藥品警示，6級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步要求系統(tǒng)能夠：追蹤處方的完整執(zhí)行歷程，將處方數(shù)據(jù)自動(dòng)整合至門診病歷，并實(shí)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的記錄與上報(bào)。

在檢驗(yàn)結(jié)果管理上，5級系統(tǒng)側(cè)重于回顧性分析，能夠根據(jù)歷史數(shù)據(jù)繪制趨勢圖。6級系統(tǒng)則實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)主動(dòng)監(jiān)控，可動(dòng)態(tài)跟蹤檢驗(yàn)進(jìn)展，并對危急值結(jié)果建立主動(dòng)推送至醫(yī)師、護(hù)士的預(yù)警通知機(jī)制。

在影像信息管理上，5級實(shí)現(xiàn)了基于用戶、病人和檢查的精細(xì)化訪問控制；6級則進(jìn)一步要求對圖像的全生命周期進(jìn)行管理，包括對其產(chǎn)生、質(zhì)控、調(diào)閱過程的跟蹤，提供并共享圖像注釋說明，并能完成歷史圖像的數(shù)字化及與其他圖像的整合。

在報(bào)告生成方面，5級主要實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)報(bào)告與全院數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，而6級的突出進(jìn)步在于：不僅實(shí)現(xiàn)報(bào)告的審核、結(jié)果狀態(tài)與臨床共享，更要求對標(biāo)本接收、分析、審核等全環(huán)節(jié)進(jìn)行完整記錄與閉環(huán)監(jiān)控。

5級標(biāo)準(zhǔn)實(shí)現(xiàn)了治療全流程（登記、執(zhí)行、評估）的基礎(chǔ)信息化記錄。6級致力于構(gòu)建治療的閉環(huán)管理與動(dòng)態(tài)優(yōu)化機(jī)制。系統(tǒng)不僅會(huì)對高風(fēng)險(xiǎn)治療進(jìn)行警示與核查，還能基于階段性評估結(jié)果，自動(dòng)提供治療方案的調(diào)整建議，以支持臨床決策。

在麻醉管理方面：5級側(cè)重于數(shù)據(jù)歸檔，要求將麻醉記錄納入醫(yī)院整體醫(yī)療記錄，并在記錄單上顯示非正常監(jiān)測參數(shù)。6級則強(qiáng)調(diào)過程智能監(jiān)控，要求對麻醉全過程重要信息進(jìn)行記錄與動(dòng)態(tài)顯示，并能基于知識庫對危急生理參數(shù)進(jìn)行自動(dòng)判斷與實(shí)時(shí)提示。

在藥品使用管理上，5級側(cè)重于實(shí)時(shí)性核查，實(shí)現(xiàn)了在處方開具時(shí)刻的審查與攔截，具備完善的藥品分級管理功能。6級則強(qiáng)調(diào)基于全周期數(shù)據(jù)的決策支持：能夠追蹤患者治療周期內(nèi)的用藥全貌，調(diào)取歷史用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行核查，并依托全面的藥品知識庫提供檢查與提示，同時(shí)將處方評價(jià)結(jié)果通過網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)反饋至開方醫(yī)師。

在藥品管理上，5級實(shí)現(xiàn)了基于條形碼的單品核對，而6級能結(jié)合患者診斷與檢驗(yàn)結(jié)果，通過知識庫進(jìn)行更全面的智能核查與提示。在處方評價(jià)上，5級僅要求記錄評價(jià)結(jié)果，6級則要求將將處方評價(jià)結(jié)果作為質(zhì)控閉環(huán)的關(guān)鍵一環(huán)，強(qiáng)制反饋至醫(yī)師端以驅(qū)動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。

5級建立了病歷與病案首頁的質(zhì)量檢查點(diǎn)，6級則致力于構(gòu)建實(shí)時(shí)、閉環(huán)的質(zhì)控體系。一方面，對病歷的質(zhì)控修改實(shí)現(xiàn)追蹤檢查與狀態(tài)監(jiān)控，形成管理閉環(huán)；另一方面，將病案首頁質(zhì)控從終末核查前置到實(shí)時(shí)生成過程，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)檢查和提示。

在電子簽名要求上，5級實(shí)現(xiàn)了對重點(diǎn)病歷記錄的初步覆蓋，而6級則追求全面合規(guī)：要求所有醫(yī)療記錄歸檔時(shí)均具備可靠電子簽名，并附加符合規(guī)范的時(shí)間戳，以確保檔案的防篡改性與法律有效性。

數(shù)據(jù)來源：

[1] 2024年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)

[2]醫(yī)管所公布的歷年電子病歷評審結(jié)果

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