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病歷管理制度

一、定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

二、基本要求

（一）臨床科室應(yīng)當(dāng)遵循住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，病案室定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)估與反饋。

（二）臨床科室病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

（三）各科室應(yīng)當(dāng)遵循電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

三、病歷管理制度實(shí)施細(xì)則

（一）各科室嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（二）病案室負(fù)責(zé)全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作?；颊咦≡浩陂g，其病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)統(tǒng)一集中管理。

（三）各科室醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《河北省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》等規(guī)定書寫病歷，科室加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是病歷（門急診、住院）的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。

（四）由病案管理人員在患者出院（死亡）后7個(gè)工作日內(nèi)回收病歷，并在醫(yī)院規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷的外觀質(zhì)量檢查，完成病案的編碼、歸檔、上架等工作。

（五）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷；借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它單位一般不予外借，持介紹信并經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)后可以摘錄病史。

（六）病案室應(yīng)加強(qiáng)病歷安全管理，建立病歷的安全管理制度。病歷封存或提供病歷復(fù)印服務(wù)應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

（七）本院醫(yī)師經(jīng)病案室批準(zhǔn)后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

門診病歷由患者自行保管，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年。涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》等相關(guān)法律法規(guī)予以保密。