4月3日，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局等九部門，聯(lián)合召開全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作部署推進會。
會議強調，各地各部門要以“快”的節(jié)奏、“實”的舉措、“嚴”的基調，深入整治醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}，守牢醫(yī)保基金安全底線。- 要堅持問題導向，緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態(tài)勢。
- 要堅持刀刃向內，堅決配合紀檢監(jiān)察機關深挖背后的責任、作風和腐敗問題，一體推進不敢腐、不能腐、不想腐。
- 要堅持源頭治理，聚焦醫(yī)保基金管理相關制度機制難點堵點，強化部門聯(lián)動、綜合施策，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，實現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾砀哔|量發(fā)展，確保每一分醫(yī)?；鸲加糜谠鲞M人民健康福祉。
面對醫(yī)保基金監(jiān)管的全面升級，醫(yī)院作為醫(yī)?；鹗褂玫闹苯又黧w，必須主動作為，積極應對。近年來，國家醫(yī)保局全面建立智能監(jiān)控制度并推進智能監(jiān)控常態(tài)化，醫(yī)院也需緊跟時代步伐，合理利用智能化管理平臺實現(xiàn)事中監(jiān)管與事后分析，確保醫(yī)保基金的安全與高效使用。此前，許多醫(yī)院在不斷探索和實踐中改變了傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管方式，用醫(yī)療AI等技術實現(xiàn)了醫(yī)保智能審核等應用。例如，某醫(yī)院結合國家標準和當?shù)卣?，形成了本地化適配的醫(yī)保審核規(guī)則庫體系，并利用智能化工具實現(xiàn)了三級卡控：一級卡控在質控中框提醒，表示需要醫(yī)生關注，但醫(yī)生主動點擊后才能查看詳情；二級卡控會彈出大窗提醒，醫(yī)生可立即處理，也可關閉提醒窗口，繼續(xù)其他操作；三級卡控在彈出大窗提醒的同時還要求醫(yī)生立即處理，才能繼續(xù)其他操作。借助三級卡控的規(guī)則設置，醫(yī)院在醫(yī)生書寫病歷時即可實現(xiàn)自動、實時監(jiān)管。當醫(yī)生或護士開立醫(yī)囑或添加收費項目時，智能化工具會根據(jù)預設的醫(yī)保飛檢、醫(yī)保拒付等規(guī)則進行實時計算。一旦發(fā)現(xiàn)拒付或違規(guī)行為，系統(tǒng)將根據(jù)不同級別的卡控設置給予相應提醒。例如，對于確診呼吸系統(tǒng)感染的男性患者，若醫(yī)生下達使用醋酸阿比特龍片的醫(yī)囑，系統(tǒng)將立即提示該藥品的使用限制，并發(fā)出違規(guī)風險提醒。此類事中預警機制通過設計攔截觸發(fā)點和攔截等級，確保在醫(yī)療費用實際發(fā)生前，就能及時提醒并糾正違規(guī)的診療活動。此外，利用智能化工具建立的監(jiān)測平臺還具備事后多維度統(tǒng)計分析功能。一方面，平臺可從科室、醫(yī)療組、醫(yī)生等維度匯總違規(guī)結果數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)院識別問題較嚴重的科室，以便進行針對性培訓指導和管理加強；另一方面，平臺還可從規(guī)則維度進行違規(guī)分析，查看患者違規(guī)風險、費用明細、醫(yī)囑、病例詳情等，為醫(yī)院提供多角度的患者詳情和違規(guī)原因分析。通過統(tǒng)計違規(guī)信息及修改情況，醫(yī)院能夠及時發(fā)現(xiàn)管理漏洞，精準定位到具體科室或醫(yī)生，為醫(yī)保違規(guī)行為的自查自糾和全面管理提供有力依據(jù)。三級卡控機制既確保了審核規(guī)則的有效執(zhí)行，又避免了過度提醒干擾醫(yī)生工作流程，實現(xiàn)了醫(yī)保管理與醫(yī)療服務的高效協(xié)同。醫(yī)院通過這一創(chuàng)新實踐，不僅提升了醫(yī)保基金的使用效率，還增強了醫(yī)療服務的規(guī)范性和安全性，為患者提供了更加優(yōu)質的醫(yī)療服務。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面升級的背景下，醫(yī)院只有不斷創(chuàng)新管理機制、提升數(shù)字化水平，才能穩(wěn)健發(fā)展，為人民群眾的健康福祉貢獻更大力量。
特別聲明：智慧醫(yī)療網(wǎng)轉載其他網(wǎng)站內容，出于傳遞更多信息而非盈利之目的，同時并不代表贊成其觀點或證實其描述，內容僅供參考。版權歸原作者所有，若有侵權，請聯(lián)系我們刪除。
凡來源注明智慧醫(yī)療網(wǎng)的內容為智慧醫(yī)療網(wǎng)原創(chuàng)，轉載需獲授權。
