日前，國務院常務會議部署推進基本醫(yī)療保險（包括兩種類型：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）省級統籌工作。
會議提出，指導各地因地制宜分類施策，合理確定省級統籌的基金管理模式，提高基金使用效率；協調推進基本醫(yī)保省級統籌和分級診療制度建設，加快推動優(yōu)質醫(yī)療資源均衡布局，加強基層醫(yī)療服務能力建設，完善醫(yī)保支付和服務價格調節(jié)機制，更好滿足群眾就醫(yī)需求。
換句話說，省級統籌的核心要義，在于基于各地特點，更科學、更有效地配置和使用醫(yī)?；?，從而推進分級診療、醫(yī)療衛(wèi)生強基工程、優(yōu)質醫(yī)療資源均衡布局。
這意味著，對于參保人而言，未來跨市就醫(yī)的便捷性、待遇保障將大幅提高，無論是縣城還是省城的醫(yī)院，服務能力均有望得到提升。
不過，醫(yī)保省級統籌遠非簡單的政策統一，而是一項充分考慮在地化的系統工程。
誕生于上世紀90年代的中國醫(yī)保制度以縣級統籌起步，近幾年各地陸續(xù)做實市級統籌，而制度體系地區(qū)分割、政策碎片化的挑戰(zhàn)始終存在，尤其在勞動力頻繁流動背景下，影響不同地區(qū)和制度參保人待遇享受、醫(yī)保關系轉移接續(xù)以及異地就醫(yī)。
省級統籌分為統收統支和調劑金兩種模式，后者為前者的過渡階段。統收統支即對全省醫(yī)保基金統一征繳和支出，實現籌資機制、保障待遇、支付方式等統一；調劑金則是在不改變市級統籌原有制度下，通過歷史基金結余組建省級“調劑池”，可平衡各地醫(yī)?；鹩嗳薄?/span>
第一種模式，調劑金模式。這算是過渡期的折中辦法。就是大家的錢袋子暫時還是歸自己管，但是，每個城市要拿出一部分錢（比如安徽規(guī)定不高于上年收入的5%），上交給省里。這筆錢，就叫調劑金。
省里拿著這筆錢，去幫助那些基金不夠用的城市。這就好比大家還是分灶吃飯，但每個人要湊點份子錢，誰家揭不開鍋了，就用份子錢救個急。
目前，寧夏、四川、安徽、貴州、遼寧、吉林、山西、江西、山東等省份，主要就是采用這種模式。
這是一種妥協，也是一種智慧，先解決有沒有的問題。
第二種模式，統收統支模式。這最徹底。
所有城市的醫(yī)保收入，全額上交到省里，由省里統一管理、統一花。以后醫(yī)院看病的錢，不再是市里給你結，而是省里直接打款。
目前，北京、天津、上海、重慶這四個直轄市，以及青海、西藏、海南等省份，已經這么干了。
調劑金模式只是過渡，統收統支才是終局。
據不完全統計，全國至少有18個地區(qū)開始逐步推進基本醫(yī)保省級統籌。
具體來看，有5個省份已實現基本醫(yī)療保險“統收統支”，將區(qū)域間政策和管理差異盡可能降到最低。它們分別為：北京、上海、天津、重慶、海南。
同時，四川、陜西、江西、遼寧、云南、貴州、寧夏等7個省份，推進實施調劑金。
除此之外，西藏、青海、山西、安徽等4個省份實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險省/自治區(qū)級統籌調劑；山東、福建2個省份實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹑〗y籌調劑制度。其余省份正在征求意見或先實現市級統籌。
綜合來看，已實現醫(yī)?！敖y收統支”的地區(qū)，為直轄市或地理面積較小的省份。這些地區(qū)的共同特點是貧富差距較小、發(fā)展較為均衡，行政管理層級相對簡單。因此，醫(yī)療資源與政策更容易實現統一規(guī)劃和協調。
與此同時，各地也正結合實際加速部署。11月20日，湖南省公開征求《關于推進基本醫(yī)療保險省級統籌的實施意見》，明確2027年湖南正式實施基本醫(yī)療保險省級統籌。先啟動職工醫(yī)保省級統籌，總結評估相關情況后，適時啟動居民醫(yī)保省級統籌。9月8日，云南省印發(fā)《關于推進基本醫(yī)療保險省級統籌的實施意見》提出，云南采取“先居民醫(yī)保、后職工醫(yī)保，調劑金模式先行、逐步實現統收統支”的步驟，漸進式穩(wěn)妥推進基本醫(yī)保省級統籌。
醫(yī)保改革雖歷經多年，為何當前仍需推動省級統籌？ 根據國務院常務會議的部署，可以總結為兩方面：保障和共濟。即滿足群眾就醫(yī)需求、均衡醫(yī)療資源；建立基金共濟機制，緩解醫(yī)?；饓毫Σ⑻嵘淇沙掷m(xù)性。 具體來看，由于各地經濟社會發(fā)展水平、財力狀況、人口結構不同，醫(yī)療資源、醫(yī)保政策存在差異，群眾醫(yī)保報銷也會有所不同。 以廣東地區(qū)為例。廣州作為省會城市，城鎮(zhèn)化水平高且人口結構多元。 2024年末廣州集聚各類醫(yī)療衛(wèi)生機構7141家，包括48家三甲醫(yī)院。 相比之下，茂名作為普通地級市，2024年末常住人口627.32 萬人，且茂名目前僅有7家三甲醫(yī)院，從常住人口與三甲醫(yī)院數量對比來看，茂名每90萬人有一家三甲醫(yī)院；而廣州約40萬人就有一家三甲醫(yī)院。 除了醫(yī)療資源有所差異，廣州與茂名兩地在住院起付線、報銷比例上也有所差異。正因如此，參保人跨市就醫(yī)時，就必須履行一項前置程序：提前辦理異地就醫(yī)備案。 醫(yī)保省級統籌的出現，會方便群眾跨區(qū)就醫(yī)結算變省域內“異地就醫(yī)”為“一地就醫(yī)”。 實際上，醫(yī)保報銷水平受多重客觀因素影響，除經濟發(fā)展程度外，還涉及地區(qū)醫(yī)療成本、人力資源結構等深層差異。 因此，國家近些年相應采取了包括推動分級診療、優(yōu)化異地就醫(yī)直接結算在內的多種方式，來應對政策差異帶來的挑戰(zhàn)。推進醫(yī)保省級統籌，也是這眾多舉措中的一環(huán)，旨在從更高層面進行協調與整合。 陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長、資深醫(yī)改專家徐毓才在采訪時表示，推進醫(yī)保省級統籌，其意義遠不止于統一政策條款、方便群眾跨區(qū)就醫(yī)結算，而在于將有限的醫(yī)保資金用于提升整個醫(yī)療服務體系。 這意味著，醫(yī)保不僅要解決“看病錢”的問題，更要作為“支付杠桿”，用于強化基層服務能力、激勵產業(yè)創(chuàng)新，保障百姓“看得好病、防得住病”。 “省級統籌的關鍵在于‘統籌’而不是‘統一’，是要在全省范圍內協同規(guī)劃和調配資源，解決省內醫(yī)療資源不均衡的難題，從而系統性提高全體參保群眾的待遇保障水平，而非簡單‘一刀切’?！毙熵共疟硎尽?/span> 除此之外，醫(yī)保省級統籌的另一個作用是援助發(fā)展相對滯后、老齡化程度較高的地區(qū)，緩解醫(yī)保基金支出壓力，增強可持續(xù)性。 人口減少、老齡化與少子化多重疊加，意味著依靠增加年輕參保人數來緩解醫(yī)保支付壓力的方式，操作空間較為有限。 為了應對以上問題，遼寧省在2024年推進省級統籌時就明確提出：“設立職工醫(yī)保省級調劑金。省級調劑金主要用于調劑解決相關市參保人員年齡結構造成的潛在醫(yī)?；疬\行風險?！?/span> 具體操作上，根據各市在職退休比和基金狀況，讓有富余的地區(qū)按規(guī)則貢獻調劑金，讓有壓力的地區(qū)按程序申請支援，以此健全基金風險防控體系，優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務，提升管理服務效能。 以海南為例，2020年1月1日起，海南就開始醫(yī)?；鹑 敖y收統支”?！敖y收統支”后，報銷比例提升、保障范圍更廣，應對重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力變強。 在報銷待遇上，海南解決了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保無普通門診統籌、原新農合進口藥物不能報銷等問題，三級定點醫(yī)療機構報銷比例提升至65%，門診慢特病病種由25個增加至40個。并且，醫(yī)保年度報銷上限提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保從37萬元提至45萬元，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保翻倍。 然而，凡事都有兩面性。 病人大量流向少數大醫(yī)院，導致這些醫(yī)院醫(yī)保支出激增；為了維持醫(yī)院正常運轉，醫(yī)?；鹂赡苡植坏貌幌蚱鋬A斜，形成強者愈強、花費愈多的循環(huán)，反而加大全省的基金控費難度。 這種資源的自發(fā)集中不僅體現在患者選擇上，醫(yī)療機構本身也存在。 各地的頂尖醫(yī)院憑借其品牌與聲譽，持續(xù)吸引頂尖專家、先進設備與管理資源，從而獲得更多支持，吸引更多的病人，從而擴大規(guī)模，招募更多的好醫(yī)生，形成“虹吸效應”。 2025年7月底，河南省醫(yī)保局在答復提案意見時明確表達了上述擔憂。 從河南省實際來看，目前實現政策統一規(guī)范、基金調劑平衡的省級統籌還存在一定風險和困難，異地就醫(yī)成為“一地就醫(yī)”對醫(yī)療資源、優(yōu)秀醫(yī)療人才、患者、基金支出等方面的虹吸效應，將不利于分級診療和基層醫(yī)療機構服務能力的提升。 針對這一結構性難題，國家層面的應對策略是推動制度的系統性整合，引導醫(yī)療資源合理布局與利用。 2025年6月，《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》提交全國人大常委會審議。該草案旨在構建覆蓋醫(yī)保全鏈條的統一法律框架，以解決因法規(guī)分散而長期存在的制度“碎片化”問題。 具體而言，草案明確強調支持分級診療體系發(fā)展，其重要意圖正是從制度層面引導和規(guī)范就醫(yī)秩序，平衡患者向大醫(yī)院過度集中的趨勢，從而在更高層級統籌中防范資源虹吸風險，促進醫(yī)療體系的整體均衡。 同時，草案提出推進基本醫(yī)保省級統籌，并將職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險等關鍵要素的籌資與待遇確定權賦予省級部門，旨在通過上移并規(guī)范管理權限，強化省級政府的規(guī)劃與調劑能力。 “十五五”時期，多種因素將影響醫(yī)?；鹗杖朐隽?，而人口老齡化加深、慢病群體擴大則持續(xù)推高醫(yī)療費用支出，收支矛盾正逐步凸顯。這一問題在西部、東北地區(qū)尤為突出，省會及大型城市醫(yī)保資金相對充裕，偏遠地區(qū)與中小城市卻面臨壓力，唯有將醫(yī)保統籌層級提升至省級，才能通過省內跨區(qū)域調劑實現余缺互補。 從制度協同性來看，當前醫(yī)療與醫(yī)保體系的統籌層級存在錯位。在“一般病在市縣解決，大病不出省”的分級診療導向下，全國各省份已建立省、市、縣、鄉(xiāng)四級巡回醫(yī)療制度，通過醫(yī)共體、醫(yī)療集團等模式實現省域內醫(yī)療資源統籌調配。但醫(yī)?；鹑砸缘厥袨橹饕芾韱挝?，導致省內異地就醫(yī)患者常面臨待遇落差，要么無法享受統一門診報銷政策，要么因醫(yī)保打包付費機制不貫通，易遭遇異地醫(yī)療機構過度醫(yī)療。 這種“醫(yī)療省級統籌、醫(yī)保地市統籌”的失衡，亟待通過提升醫(yī)保統籌層級至省級來破解。唯有實現醫(yī)療與醫(yī)保體系統籌層級的協同匹配，才能形成政策合力，讓醫(yī)保制度更好地支撐分級診療落地，最終惠及廣大參保群眾。
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