一、案例簡介
2025年10月10日,濰坊市醫(yī)保中心正式啟用門診慢特病備案認定智能體,輔助門診慢特病認定業(yè)務,這標志著醫(yī)保經(jīng)辦服務邁入“智能協(xié)同治理”新階段。該智能體深度依托山東省一體化大數(shù)據(jù)應用體系的網(wǎng)絡(luò)及大模型資源支撐,創(chuàng)新融合OCR(光學字符識別)技術(shù)的圖像語義解析能力與NLP(自然語言處理)技術(shù)的文本邏輯推理能力,構(gòu)建起覆蓋門診慢特病備案業(yè)務“材料采集-信息提取-規(guī)則校驗-結(jié)論生成”的全鏈路智能審核閉環(huán)。
通過技術(shù)賦能,該智能體成功推動醫(yī)保服務從傳統(tǒng)“人工逐件核驗”模式向“智能輔助決策+人工復核把關(guān)”的現(xiàn)代化經(jīng)辦模式轉(zhuǎn)型,有效破解門診慢特病認定業(yè)務兩大問題。一是突破人工效率瓶頸。傳統(tǒng)人工審核需對病歷、檢驗報告等材料進行逐頁查閱、信息比對,審核周期較長,且高度依賴經(jīng)辦人員的業(yè)務能力。智能體通過自動化流程重建,將審核周期壓縮至分鐘級,大幅提升業(yè)務辦結(jié)速度。二是解決標準統(tǒng)一難題。人工審核易受審核人員專業(yè)經(jīng)驗、主觀判斷差異影響,存在“同病種不同認定結(jié)果”的“同案不同判”現(xiàn)象,既破壞醫(yī)?;鸱峙涞墓叫?,又增加參保人爭議、申訴的風險。智能體基于標準化政策規(guī)則庫與算法模型,實現(xiàn)審核邏輯的統(tǒng)一,確保認定結(jié)果合規(guī)性與一致性。
二、功能特點 門診慢性病備案智能認定體,功能高度集成,具備多項優(yōu)勢。 一是多系統(tǒng)協(xié)同聯(lián)動。通過接口對接電子檔案管理系統(tǒng),實現(xiàn)業(yè)務材料的自動獲取與全量歸集;通過對接OCR小模型,實現(xiàn)醫(yī)療文書中診斷結(jié)論、檢驗指標、醫(yī)院等級等關(guān)鍵信息的提取;聯(lián)動NLP大模型,基于預設(shè)業(yè)務規(guī)則實現(xiàn)政策條款與材料信息的智能匹配,形成完整審核鏈路。 二是低成本系統(tǒng)改造。醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦系統(tǒng)對接智能認定服務時,僅需傳入唯一業(yè)務標識(業(yè)務號)即可觸發(fā)智能審核流程并獲取認定結(jié)論,無需對現(xiàn)有系統(tǒng)架構(gòu)進行大規(guī)模改造,極大縮短改造周期,實現(xiàn)智能認定功能與業(yè)務經(jīng)辦的快速銜接。 三是簡易化經(jīng)辦操作。遵循醫(yī)保經(jīng)辦人員原有操作習慣,無需額外增加信息錄入環(huán)節(jié),經(jīng)辦人員僅需在業(yè)務流程中點擊“智能審核”按鈕,即可實時獲取包含審核結(jié)果、關(guān)鍵依據(jù)的智能報告,極大降低培訓成本,確保業(yè)務平穩(wěn)辦結(jié)。 三、應用成效 目前已實現(xiàn)40個門診慢特病病種的智能認定,占比達到已有門診慢特病病種的47%,取得良好效果,尤其是在以下三個方面,成效更為顯著。 一是審核效率指數(shù)級提升。依托智能體實現(xiàn)業(yè)務材料“分鐘級預審”,單日最高處理量可達人工審核峰值的10倍以上,有效化解醫(yī)保經(jīng)辦高峰期的業(yè)務積壓問題,保障參保人及時享受門診慢特病醫(yī)保待遇,極大提升群眾滿意度。 二是審核標準全市統(tǒng)一。以國家及山東省醫(yī)保門診慢特病認定政策文本為基礎(chǔ),建立訓練數(shù)據(jù)集,通過多輪模型優(yōu)化,確保審核過程嚴格遵循“病種診斷依據(jù)匹配度、就診醫(yī)院等級合規(guī)性”等核心規(guī)則,消除人工主觀偏差,認定準確率穩(wěn)定在90%以上,醫(yī)?;鹗褂煤弦?guī)性得到有力保障。 三是經(jīng)辦成本最優(yōu)配置。由審核智能體承擔80%以上的簡單重復審核工作(如材料完整性校驗、基礎(chǔ)信息比對),將醫(yī)保經(jīng)辦人員從低效重復勞動中解放,使其聚焦于政策解讀、疑難案例研判、參保人個性化服務等更高價值工作,人力資源配置效率大幅度提升。 四、創(chuàng)新亮點 門診慢特病備案智能認定智能體的核心創(chuàng)新在于“深度技術(shù)融合”與“精準模型適配”,極大提升醫(yī)療文本領(lǐng)域的專業(yè)化智能決策能力。 亮點一:OCR小模型的專業(yè)化優(yōu)化。針對醫(yī)療文書(手寫病歷、打印報告)的字體多樣性、術(shù)語專業(yè)性、排版復雜性特點,對OCR模型進行專項訓練,優(yōu)化字符識別算法與語義糾錯邏輯,實現(xiàn)診斷結(jié)論、檢驗指標等關(guān)鍵信息的提取準確率超90%,確保關(guān)鍵信息的準確性。 亮點二:NLP大模型的規(guī)則化落地。建立動態(tài)更新的門診慢特病認定規(guī)則庫,將醫(yī)保政策條款拆解為可計算的邏輯規(guī)則,利用NLP大模型的上下文關(guān)聯(lián)分析、多條件邏輯推理能力,實現(xiàn)政策規(guī)則與材料信息的自動匹配,確保審核邏輯的嚴謹性與政策落地的一致性。
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