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【細則】2.6.101.1

建立簡捷高效的護理管理體系。在本單位護理管理委員會的指導下，實行三級或二級管理層級，明確各級護理管理崗位任職條件。有護理工作發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，符合醫(yī)院總體規(guī)劃和護理學科發(fā)展方向并有效執(zhí)行，有總結(jié)評價。

【落實】

1、護理管理層級清晰，崗位職責明確。

按照本單位的規(guī)模建立三級護理管理體制（護理部主任／副主任-科護士長-護士長）或二級護理管理體制（護理部主任／副主任-護士長），并有護理組織管理架構(gòu)文字資料記錄，有各級護理管理崗位說明書。

2、規(guī)劃、計劃一致，措施落實到位。

（1）護理部規(guī)劃與國家政策、醫(yī)院目標一致；護理部根據(jù)國家、省、市護理學科發(fā)展規(guī)劃及本單位發(fā)展規(guī)劃，制定護理學科發(fā)展規(guī)劃、計劃。臨床科室計劃要體現(xiàn)對護理部計劃的承接。

（2）規(guī)劃與計劃一致。護理部規(guī)劃要在年度計劃中得以體現(xiàn)，并依據(jù)年度計劃制定季、月計劃，實行清單式管理，條理清楚、量化可實施，有責任人、完成時限。

（3）計劃與執(zhí)行一致。按照計劃要求落實各項工作任務。每月、季、年度計劃要有總結(jié)、評價，對未完成的工作任務進行分析并繼續(xù)列入到下個月或下一年計劃中，體現(xiàn)持續(xù)改進。

【細則】2.6.101.2

建立護理管理委員會。委員會成員應當包含與護理工作密切相關的部門負責人，制定委員會職責和工作制度，定期研究護理質(zhì)量與安全問題，提出改進策略并落實。

【落實】

1、醫(yī)院護理管理委員會高效履職。

（1）醫(yī)院有護理管理委員會。成員除了護理管理者（包括護理部主任、護士長代表）以外，至少還包括人事、財務、醫(yī)務、醫(yī)院感染管理、后勤、醫(yī)學裝備、信息及其他相關部門主要負責人。主任委員由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人或者分管護理工作的負責人擔任。

（2）護理管理委員會職責明確。其職責包含護理質(zhì)量與安全管理的職能，不再另行設立護理質(zhì)量與安全管理委員會。至少每半年召開1次會議，討論、研究護理工作發(fā)展中的問題，包括護理質(zhì)量與安全管理問題，多部門聯(lián)動，為臨床護理工作提供支持保障。形成會議紀要。

2、科室護理管理小組有效落實標準。

充分發(fā)揮院、科兩級管理體系的職能?？剖腋鶕?jù)工作需要成立相關的管理組織，如護理QC小組、優(yōu)質(zhì)護理服務小組、醫(yī)院感染管理小組、教育培訓小組等，推進相關標準在臨床工作中落實。

【細則】2.6.101.3

根據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)標準、指南制定醫(yī)院護理制度、護理常規(guī)和操作規(guī)程，定期修訂。并根據(jù)科室執(zhí)行落實情況，開展護理質(zhì)量管理工作，有監(jiān)測、分析、反饋、指導改進。

【落實】

1、護理制度、護理常規(guī)和操作規(guī)程健全。

（1）護理制度既要符合法律法規(guī)和行業(yè)標準要求，如《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》，還要符合醫(yī)院實際情況，能執(zhí)行，可落地。

（2）護理常規(guī)與操作規(guī)程基于循證與臨床實踐的結(jié)合，具有科學性、可遵從性、可實施性。以患者為中心，體現(xiàn)護理程序的理念。

（3）護理制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程定期（一般每三年）進行修訂，或根據(jù)行業(yè)標準的發(fā)布、實際工作需要隨時修訂。如2021年5月中華護理學會下發(fā)《成人住院患者跌倒風險評估及預防》團體標準后，及時修改了《患者跌倒防范管理制度》，增加了直接納入跌倒高風險人員。

2、護理質(zhì)量管理科學有效并持續(xù)改進。

（1）護理質(zhì)量監(jiān)測指標的制定依據(jù)國家《護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2020年版）》、醫(yī)療專業(yè)質(zhì)控指標、國家質(zhì)量與安全改進目標、專科護理專委會發(fā)布的質(zhì)控指標及各省質(zhì)控中心要求，結(jié)合醫(yī)院實際，涵蓋結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果層面，指標制定符合專業(yè)性、科學性、有效性、可衡量性原則。

（2）醫(yī)院有護理質(zhì)量監(jiān)測的制度要求。至少包括監(jiān)測指標、監(jiān)測方法、改進要求。發(fā)揮三級（或二級）質(zhì)控組織的作用。

（3）按照護理質(zhì)量監(jiān)測計劃，科室進行自查、片區(qū)科護士長、護理部進行指導、督導，通過指標數(shù)據(jù)分析查找質(zhì)量中的問題。對存在的問題有原因分析、有改進措施并組織落實，對改進成效進行追蹤有反饋。