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“把時(shí)間還給護(hù)士”，“把護(hù)士還給病人”，讓護(hù)士有更多時(shí)間為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，進(jìn)一步提升了患者滿(mǎn)意度。
護(hù)理文書(shū)是記錄臨床護(hù)理工作的重要依據(jù)，是醫(yī)療文件的重要補(bǔ)充，正因如此，多項(xiàng)制度和管理規(guī)范均對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量提出了較高要求。然而，護(hù)理相關(guān)的表單和文書(shū)雖然已通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化，但護(hù)士的工作模式并沒(méi)有實(shí)質(zhì)上的改變。據(jù)調(diào)查，護(hù)理文書(shū)填寫(xiě)位置往往并不單一（電子病歷系統(tǒng)、護(hù)士工作站等都有增加相應(yīng)表單），但由于缺乏統(tǒng)一的專(zhuān)業(yè)工具，導(dǎo)致各類(lèi)表單歸口不統(tǒng)一，造成表單填寫(xiě)依然存在雜、亂、差等問(wèn)題；此外，大部分護(hù)士工作站所提供的基本功能對(duì)護(hù)士實(shí)際工作內(nèi)容、工作量的統(tǒng)計(jì)嚴(yán)重不足，容易導(dǎo)致護(hù)士工作質(zhì)量追溯難、經(jīng)濟(jì)回報(bào)不足等問(wèn)題。
基于上述背景，醫(yī)院亟需具有數(shù)據(jù)可識(shí)別、可統(tǒng)計(jì)、可追溯功能，可以幫助護(hù)士專(zhuān)注完成護(hù)理任務(wù)的護(hù)理信息化系統(tǒng)出現(xiàn)，有效幫助醫(yī)院提高護(hù)理工作質(zhì)量，并為后續(xù)質(zhì)量控制、護(hù)理科研提供支持。
電子病歷評(píng)級(jí)：《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》中，3級(jí)起就對(duì)護(hù)理類(lèi)醫(yī)療信息的數(shù)據(jù)共享提出相應(yīng)要求，4級(jí)則要求有入科基本流程或定義處理模板，提醒護(hù)士完成常規(guī)處理；5級(jí)要求入院記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等要能實(shí)時(shí)記錄或能從移動(dòng)設(shè)備導(dǎo)入生命體征信息；有護(hù)理計(jì)劃模板，可以產(chǎn)生護(hù)理計(jì)劃等。 互聯(lián)互通成熟度測(cè)評(píng)：一級(jí)，要求能實(shí)現(xiàn)入院評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、出院評(píng)估；四級(jí)甲等，要求使用移動(dòng)護(hù)士站、移動(dòng)醫(yī)生站、移動(dòng)輸液系統(tǒng)等，同時(shí)也明確要求需要有護(hù)理管理系統(tǒng)。 三級(jí)醫(yī)院評(píng)審：《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則》中，明確要求醫(yī)院病房實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，并落實(shí)到位。同時(shí)提出提升醫(yī)院護(hù)理管理能力，指導(dǎo)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 傳統(tǒng)意義上的護(hù)理系統(tǒng)和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，往往基于功能和模塊開(kāi)發(fā)，從建立之初就框定了特定模塊的適用場(chǎng)景。而基于“平臺(tái)”理念打造的新一代一體化信息系統(tǒng)則更加注重操作者的現(xiàn)實(shí)需求。 1 業(yè)務(wù)功能 一體化護(hù)理系統(tǒng)不僅支持醫(yī)囑處理、費(fèi)用管理等基本功能，還能夠?qū)⑷粘Ｗo(hù)理工作進(jìn)行集成，并通過(guò)與移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)的無(wú)縫銜接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一、消息統(tǒng)一、業(yè)務(wù)統(tǒng)一。 醫(yī)囑管理：是對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑響應(yīng)及執(zhí)行的基本功能，包括醫(yī)囑校對(duì)、發(fā)送及執(zhí)行操作、醫(yī)囑回退、醫(yī)囑作廢等。 費(fèi)用管理：計(jì)賬、退費(fèi)等是護(hù)理系統(tǒng)的必備功能，護(hù)士可對(duì)比醫(yī)囑核查，減少漏費(fèi)、多計(jì)費(fèi)等問(wèn)題；對(duì)患者進(jìn)行出院操作時(shí)，會(huì)再次全面核查費(fèi)用執(zhí)行情況。 護(hù)理文書(shū)：醫(yī)囑表、治療單、輸液條碼、相關(guān)知情同意書(shū)、評(píng)估記錄等數(shù)據(jù)評(píng)估后均保存在系統(tǒng)中；體溫單、護(hù)理記錄單等采用表單式錄入，并可自動(dòng)對(duì)應(yīng)生成曲線(xiàn)圖。 檢驗(yàn)采集：與檢驗(yàn)信息系統(tǒng)對(duì)接，執(zhí)行檢驗(yàn)醫(yī)囑中涉及的標(biāo)本采集、試管綁定、生成條碼、打印條碼及送檢等操作，送檢標(biāo)本的核收情況也將反饋在系統(tǒng)中。 輸血管理：將輸血管理業(yè)務(wù)集成到護(hù)理工作平臺(tái)，方便快捷處理血液相關(guān)醫(yī)囑。 壓瘡管理：對(duì)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并記錄觀察情況及相關(guān)措施；與不良事件上報(bào)系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)壓瘡院內(nèi)上報(bào)。 管道管理：對(duì)病人留置管道進(jìn)行全流程精細(xì)化管理，記錄管道外露長(zhǎng)度、引流量、引流液顏色性狀等觀察情況并進(jìn)行管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，若出現(xiàn)非計(jì)劃拔管則可以迅速確認(rèn)原因并給予不良事件上報(bào)提醒。 其它：集成病人病歷信息，幫助護(hù)士進(jìn)行針對(duì)性處置、治療；對(duì)接耗材管理系統(tǒng)，便于護(hù)士在醫(yī)囑處理時(shí)及時(shí)進(jìn)行耗材管理，以確保庫(kù)存充足；具備病區(qū)管理、排班管理等功能。 2 護(hù)理管理 護(hù)理管理包括護(hù)士檔案管理，相當(dāng)于人力資源管理系統(tǒng)的部分功能；護(hù)理質(zhì)量控制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量抽查內(nèi)容評(píng)分；檢查項(xiàng)目指標(biāo)管理；護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部對(duì)考核項(xiàng)目結(jié)果的審核、管理；敏感指標(biāo)統(tǒng)計(jì)；護(hù)理質(zhì)量檢查統(tǒng)計(jì)分析等。 3 移動(dòng)護(hù)理 移動(dòng)護(hù)理是IT硬件及物聯(lián)網(wǎng)加持的護(hù)理業(yè)務(wù)延伸，其基本業(yè)務(wù)和功能是桌面端的復(fù)制，是提升護(hù)理執(zhí)行效率、實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)閉環(huán)、減少差錯(cuò)的有效手段。一體化護(hù)理系統(tǒng)，將桌面端、移動(dòng)端融合，保證數(shù)據(jù)一體化、業(yè)務(wù)體系一體化。 經(jīng)過(guò)前期充分調(diào)研，我院計(jì)劃通過(guò)信息化手段提升護(hù)理質(zhì)量及效率，真正做到“把時(shí)間還給護(hù)士”。2021年初，我院對(duì)標(biāo)3.1中提到的業(yè)務(wù)功能啟動(dòng)護(hù)理信息化建設(shè)招采工作，3月起正式開(kāi)始建設(shè)，經(jīng)歷三個(gè)月打磨，系統(tǒng)于6月成功上線(xiàn)。由于一體化護(hù)理是全新管理理念和業(yè)務(wù)流程，上線(xiàn)后在實(shí)踐中出現(xiàn)一些問(wèn)題，但經(jīng)過(guò)一個(gè)多月的流程適應(yīng)及修正調(diào)整，系統(tǒng)運(yùn)行逐步走上正軌，如今，這一系統(tǒng)已經(jīng)成為護(hù)士提高工作效率的重要工具，得到廣泛好評(píng)。 一體化護(hù)理系統(tǒng)將護(hù)理臨床業(yè)務(wù)整合，并集成為ZLHIS護(hù)士工作站，有效降低護(hù)士工作界面切換頻率，直觀展示各項(xiàng)記錄。應(yīng)用效果展示如下： 圖１ 病區(qū)護(hù)理工作站 圖２ 病人入出轉(zhuǎn) 圖３ 醫(yī)囑處理與費(fèi)用管理 可批量處理護(hù)理記錄單、體溫單、血糖記錄等病區(qū)事務(wù)，并對(duì)患者護(hù)理記錄進(jìn)行全程展示，直觀展現(xiàn)患者范圍時(shí)間內(nèi)血糖變化趨勢(shì)的記錄曲線(xiàn)對(duì)比。醫(yī)生站可快速查看各項(xiàng)信息。 圖４ 護(hù)理文書(shū)一覽 支持手工錄入，可自動(dòng)換算實(shí)際入出量（參考基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)換算比）和醫(yī)囑自動(dòng)導(dǎo)入、管道引流量自動(dòng)導(dǎo)入、出入量自動(dòng)分類(lèi)匯總（總出量、總?cè)肓?、尿量、?dǎo)管引流量）等。 圖5 入出量管理 支持評(píng)估評(píng)分、歷史評(píng)分記錄一覽、再次評(píng)估繼承上次結(jié)果、批量評(píng)估評(píng)分、評(píng)分分值、自動(dòng)計(jì)算確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、病區(qū)卡片中評(píng)分高危自動(dòng)標(biāo)記。 支持跌倒管理，包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、歷史評(píng)分一覽、跌倒事件登記、不良事件院內(nèi)上報(bào)，并進(jìn)行相關(guān)分析與統(tǒng)計(jì)等。 圖6 跌倒管理 支持管道管理，具體包括置管、評(píng)估、脫落風(fēng)險(xiǎn)判斷、拔管等基礎(chǔ)業(yè)務(wù)，以及從HIS中獲取待執(zhí)行管道醫(yī)囑、管道護(hù)理情況記錄；若出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管能進(jìn)行不良記錄填寫(xiě)，并對(duì)各項(xiàng)功能執(zhí)行情況進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)及打印等。 圖7 管道管理 更多功能本文不作詳細(xì)贅述。 傳統(tǒng)護(hù)理文書(shū)多為非結(jié)構(gòu)化記錄，在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析、應(yīng)用等方面均存在一定困難。建設(shè)和使用一體化護(hù)理系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)護(hù)理數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化、精細(xì)化記錄，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)護(hù)士護(hù)理工作量；通過(guò)平臺(tái)與HIS的深度融合，還能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)一次錄入、多處共享，幫助護(hù)士規(guī)劃護(hù)理工作、減少疏漏；借助該平臺(tái)，能實(shí)現(xiàn)質(zhì)控過(guò)程由事項(xiàng)質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)槿^(guò)程質(zhì)控，利于監(jiān)管、幫助護(hù)理人員不斷提高護(hù)理質(zhì)效。 總而言之，一體化護(hù)理系統(tǒng)的應(yīng)用能“把時(shí)間還給護(hù)士”，“把護(hù)士還給病人”，讓護(hù)士有更多時(shí)間為病人提供更優(yōu)質(zhì)服務(wù)，進(jìn)一步提升了患者滿(mǎn)意度。
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