一些不良事件的背后，是醫(yī)療質量安全管理領域一些“突出問題沒有得到根本解決”“一些制度要求還沒有真正落實到位”“基礎醫(yī)療質量安全還需要進一步夯實”。
四川大學華西醫(yī)院醫(yī)務部部長
四川大學附屬成都市第二人民醫(yī)院副院長
李大江
今年6月，國家衛(wèi)生健康委聯合三部門印發(fā)《醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全專項整治行動方案》（以下簡稱《方案》），旨在公立醫(yī)院高質量發(fā)展促進行動的最后一年，針對醫(yī)療質量管理的十個突出問題進行集中整治。為積極響應政策號召，助力各級醫(yī)療機構準確把握整治核心、學習先進經驗，智惠學苑特邀四川大學華西醫(yī)院醫(yī)務部部長、四川大學附屬成都市第二人民醫(yī)院副院長李大江，從醫(yī)療質量安全面臨的嚴峻挑戰(zhàn)入手，分析整治行動落地經驗和要點。
“當前醫(yī)療質量安全形勢依然非常嚴峻，每家醫(yī)院都要重視?！崩畲蠼硎?，從數據上來看，近些年全國醫(yī)療糾紛案件統計數量持續(xù)降低，反映了我國醫(yī)療服務水平的不斷上升。但是，不可忽視的是醫(yī)療機構內仍然存在大量的安全事件。例如2020年醫(yī)院內部報告的不良事件高達100萬余件；在中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書中，有相當數量的醫(yī)師經歷過不同程度的暴力傷害；2018-2021年的醫(yī)療糾紛數據顯示，婦產科、神經科學、口腔科等是糾紛高發(fā)領域，更值得深思的是醫(yī)患糾紛中醫(yī)方敗訴率較高。其中“違反診療規(guī)范”“未盡告知義務”“病歷問題”“漏診誤診”和“術前評估不全”位列前茅，這些都需要醫(yī)療機構持續(xù)提升質量管控力度。此外，糾紛處理中還普遍存在“冷暴力”現象（不交費、不出院、不簽字等）和“反復糾纏”等問題，反映出醫(yī)療糾紛處理的復雜性和長期性。
隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和人民群眾健康需求的增長，對醫(yī)療質量安全管理提出了更高的要求。一些不良事件的背后，是醫(yī)療質量安全管理領域一些“突出問題沒有得到根本解決”“一些制度要求還沒有真正落實到位”“基礎醫(yī)療質量安全還需要進一步夯實”。因此，國家衛(wèi)生健康委出臺此次專項整治行動可謂恰逢其時，意義重大。
《方案》將“醫(yī)療質量管理組織體系不健全”列為十大問題之首。李大江強調，沒有一個職責清晰、運行高效的組織體系，一切質量管理和持續(xù)改進都是空中樓閣。想要實現從“虛設”到“實管”的轉變，必須要從頂層設計著手做好全盤規(guī)劃。
1. 明確架構與職責：落實院科兩級責任制
第一責任人：醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療質量管理第一責任人，必須擔任醫(yī)療質量管理委員會主任，切實履行職責。
專門部門：必須指定或成立專門部門（通常是醫(yī)務部）負責日常醫(yī)療質量管理工作，使其成為質量管理的“樞紐”和“引擎”。
科室層面：各業(yè)務科室必須建立健全質量管理小組，科主任是科室質量安全第一責任人，并指定專人（如質控員）負責日常管理，真正實現“院級決策控制、科室執(zhí)行落實”的兩級聯動。
2. 構建“條塊結合、院科聯動”的立體網絡
李大江介紹，華西醫(yī)院的成功實踐在于將管理體系落地做實。首當其沖的就是“條”與“塊”結合：“條”指醫(yī)務、護理、院感等職能部門，負責制定政策、制度、規(guī)范，進行共性管理和績效考核；“塊”指臨床、醫(yī)技等科室，負責落實政策和開展個性管理。二者通過“內部審核、管理評審、持續(xù)改進”的閉環(huán)形成有效互動。
其次是委員會實質化運作發(fā)揮專家治院的作用。華西建立了以“醫(yī)院質量與安全管理委員會”為頂層，下設醫(yī)療、護理、藥事、院感等多個專門委員會的架構。委員會絕非“橡皮圖章”，而是有明確的工作職責、議事規(guī)則和會議制度。例如，院長辦公會至少每季度專題研究醫(yī)療質量工作，科室管理小組每月召開會議分析質量安全問題，真正做到“問題有分析、改進有措施、落實有反饋”。
最后是院科聯動，多方協同。華西創(chuàng)新性地引入了“醫(yī)療管理組織需要院科聯動，多方協同”的模式，甚至將法律顧問納入質量安全管理體系，為醫(yī)療決策提供法律支持，實現了專業(yè)支撐、醫(yī)療管理、法律保障的三位一體。
《方案》的另一大重點是“強化關鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質量”。李大江指出，醫(yī)療質量源于每一個診療環(huán)節(jié)的精準把控，必須將管理重心從終末評價向過程控制前移。例如針對《全面提升醫(yī)療質量行動計劃（2023-2025年）》提出的手術質量安全提升行動、“破壁”行動和病歷內涵質量提升行動，華西醫(yī)院根據行動目標和監(jiān)測指標等，將工作重點聚焦環(huán)節(jié)質量與行為管理。
在過程質量管理上，華西醫(yī)院的實踐經驗體現了“精益”與“智慧”，不同質量管理工具的組合運用也進一步加速落實了管理理念。例如，為強化基礎質量，醫(yī)院通過健全核心制度、合理用藥用材、臨床路徑管理以及嚴格的醫(yī)療技術授權管理（如手術分級、高風險技術、限制類技術準入），從源頭保障安全。在重點環(huán)節(jié)把控上，針對圍手術期、危急值、VTE防控、不良事件上報、超說明書用藥、醫(yī)患溝通等關鍵節(jié)點進行標準化、數據化監(jiān)控，例如麻醉科通過“降低死亡率八大舉措”。在工具使用方面，醫(yī)院強調職能部門和科室要熟練運用PDCA、RCA（根因分析）等質量管理工具，對質量指標、風險數據、不良事件進行監(jiān)測分析，將數據轉化為改進的依據，推動持續(xù)質量改進（CQI）。
最后，李大江根據多年管理經驗就如何落實《方案》提出建議：
提高認識，壓實責任：全院上下，尤其是院領導和科主任，必須深刻理解質量安全是醫(yī)院的生命線，層層傳導壓力，壓實主體責任。
全面自查，精準整改：對照《方案》十大問題清單，結合本院實際，開展徹底的自查自糾，建立臺賬，限期整改。
文化建設，營造氛圍：加強正面引導和職業(yè)精神教育，營造“人人重視質量、人人參與安全”的文化氛圍，鼓勵主動上報不良事件而非隱瞞。
聚焦數據，持續(xù)改進：建立院內質量指標體系，用數據說話，通過定期分析、反饋，形成“監(jiān)測-分析-干預-改進”的閉環(huán)管理。
院科聯動，重在執(zhí)行：再完美的體系也需要在科室落地。必須加強職能部門對科室的指導、服務和監(jiān)管，幫助科室將各項要求轉化為日常實踐。
目前，醫(yī)療質量安全管理已進入精細化、系統化、數據驅動的新階段。華西醫(yī)院的經驗證明，質量安全不是負擔，而是醫(yī)院發(fā)展的核心競爭力和永恒主題。李大江強調，醫(yī)療機構必須以《方案》為綱，以患者安全為中心，以問題為導向，扎實構建起組織健全、制度完善、執(zhí)行有力、改進持續(xù)的質量安全管理體系。唯有如此，才能有效應對風險挑戰(zhàn)，真正實現公立醫(yī)院高質量發(fā)展的宏偉目標，為人民群眾提供更加安全、優(yōu)質、高效的醫(yī)療服務。
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