12月19日國家衛(wèi)健委官網(wǎng)印發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法的通知》（下稱《辦法》）?！掇k法》包含組織管理、手術(shù)分級管理等5章37條，解讀明確既往與醫(yī)療機構(gòu)級別掛鉤的醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)分級分類管理模式，已不適應(yīng)新時期醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的要求，要求醫(yī)療機構(gòu)建立手術(shù)分級目錄，對手術(shù)實行分級管理。
圖片來自：國家衛(wèi)健委官網(wǎng)
據(jù)“醫(yī)學(xué)界智庫”了解，這也是自《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕94號）發(fā)布十年以來最新的一版規(guī)定。而在此前文件曾明確要求：三級醫(yī)院重點開展三、四級手術(shù)。二級醫(yī)院重點開展二、三級手術(shù)。一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展一、二級手術(shù)，重點開展一級手術(shù)。
醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)分級分類與醫(yī)療機構(gòu)級別脫鉤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該如何做？《辦法》要求突出醫(yī)療機構(gòu)在手術(shù)分級管理中的主體責(zé)任，建立醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理制度體系，并強化衛(wèi)生健康行政部門的事中事后監(jiān)管職能。“醫(yī)學(xué)界智庫”對《辦法》進(jìn)行如下梳理。
四級手術(shù)如何分類？
《辦法》根據(jù)手術(shù)風(fēng)險程度、難易程度、資源消耗程度或倫理風(fēng)險不同，手術(shù)分為四級：
一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)；
二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；
三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大、資源消耗較多的手術(shù)；
四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大、資源消耗多或涉及重大倫理風(fēng)險的手術(shù)。
并對應(yīng)提出了解釋：
手術(shù)風(fēng)險包括麻醉風(fēng)險、手術(shù)主要并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、圍手術(shù)期死亡風(fēng)險等。
手術(shù)難度包括手術(shù)復(fù)雜程度、患者狀態(tài)、手術(shù)時長、術(shù)者資質(zhì)要求以及手術(shù)所需人員配置、所需手術(shù)器械和裝備復(fù)雜程度等。
資源消耗程度指手術(shù)過程中所使用的醫(yī)療資源的種類、數(shù)量與稀缺程度。
倫理風(fēng)險指人的社會倫理關(guān)系在手術(shù)影響下產(chǎn)生倫理負(fù)效應(yīng)的可能。
誰來負(fù)責(zé)推進(jìn)？
醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機構(gòu)手術(shù)分級管理的第一責(zé)任人；手術(shù)相關(guān)臨床科室主要負(fù)責(zé)人是本科室手術(shù)分級管理的第一責(zé)任人。
醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理組織負(fù)責(zé)本機構(gòu)手術(shù)分級管理，具體工作由醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)，主要職責(zé)包括：
（一）制定本機構(gòu)手術(shù)分級管理的制度和規(guī)范，明確科室手術(shù)分級管理議事規(guī)則和工作流程，定期檢查執(zhí)行情況，并提出改進(jìn)措施和要求；
（二）審定本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄，定期對手術(shù)質(zhì)量安全情況進(jìn)行評估并動態(tài)調(diào)整；
（三）根據(jù)術(shù)者專業(yè)能力和接受培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級別和具體手術(shù)權(quán)限，并根據(jù)定期評估情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整；
（四）組織開展手術(shù)分級管理法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。
建立手術(shù)分級動態(tài)調(diào)整制度并公示
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級信息報告制度，向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報送本機構(gòu)三、四級手術(shù)管理目錄信息，如有調(diào)整應(yīng)及時更新信息。接受信息的部門應(yīng)當(dāng)及時將目錄信息逐級報送至省級衛(wèi)生健康行政部門。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級公示制度，將手術(shù)分級管理目錄納入本機構(gòu)院務(wù)公開范圍，主動向社會公開三、四級手術(shù)管理目錄，并及時更新。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級動態(tài)調(diào)整制度，根據(jù)本機構(gòu)開展手術(shù)的效果和手術(shù)并發(fā)癥等情況，動態(tài)調(diào)整本機構(gòu)手術(shù)分級管理目錄。
建立手術(shù)授權(quán)制度
原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)授權(quán)制度，根據(jù)手術(shù)級別、專業(yè)特點、術(shù)者專業(yè)技術(shù)崗位和手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力及培訓(xùn)情況綜合評估后授予術(shù)者相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。三、四級手術(shù)應(yīng)當(dāng)逐項授予術(shù)者手術(shù)權(quán)限。手術(shù)授權(quán)原則上不得與術(shù)者職稱、職務(wù)掛鉤。對于非主執(zhí)業(yè)機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員，其手術(shù)授權(quán)管理應(yīng)當(dāng)與本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員保持一致。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力評估和手術(shù)授權(quán)動態(tài)調(diào)整制度。術(shù)者申請手術(shù)權(quán)限應(yīng)當(dāng)由其所在科室手術(shù)分級管理工作小組進(jìn)行評估，評估合格的應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)管理部門報告，經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門復(fù)核后報醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會審核批準(zhǔn)，由醫(yī)療機構(gòu)以正式文件形式予以確認(rèn)。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期組織評估術(shù)者手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用能力，包括手術(shù)技術(shù)能力、手術(shù)質(zhì)量安全、圍手術(shù)期管理能力、醫(yī)患溝通能力等，重點評估新獲得四級手術(shù)權(quán)限的術(shù)者。根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整手術(shù)權(quán)限，并納入個人專業(yè)技術(shù)檔案管理，四級手術(shù)評估周期原則上不超過一年。
醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用論證制度。對已證明安全有效，但屬本機構(gòu)首次開展的手術(shù)技術(shù)，應(yīng)當(dāng)組織開展手術(shù)技術(shù)能力和安全保障能力論證，通過論證的方可開展該手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用。
這份文件意味著什么？
手術(shù)分級與醫(yī)院級別脫鉤，其實業(yè)內(nèi)早已就有呼聲。
原廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任廖新波曾評論道：“山不在高，有仙則靈。我不同意將手術(shù)扼殺在醫(yī)院等級上。一個手術(shù)可否開展在于操作技術(shù)的人和使用技術(shù)的環(huán)境，不在等級。不少國家與地區(qū)心導(dǎo)管、微創(chuàng)手術(shù)都可以門診做了，這與醫(yī)院等級無關(guān)，與質(zhì)控相關(guān)。再說，醫(yī)院等級的綜合水平差距極大！”
對基層有實力的醫(yī)療機構(gòu)而言，這份文件無異于解開了其束縛枷鎖。以前幾年曾引起轟動的瀏陽“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”為例，該地市衛(wèi)健局提供的數(shù)據(jù)顯示，瀏陽35家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，去年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入近12億元，其中有10家年超5000萬元，社港醫(yī)院和集里醫(yī)院突破3億元，成為不折不扣的“超級鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院”，反向從大醫(yī)院虹吸患者，甚至外省患者。而在三四級手術(shù)上，沙市鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長李崇禹在接受媒體采訪時就表示，沙市鎮(zhèn)衛(wèi)生院是一級醫(yī)院，按規(guī)定只能開展一、二級手術(shù)。但近幾年，衛(wèi)生院外科實力突飛猛進(jìn)，輻射了周邊好幾個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，輸尿管、經(jīng)皮腎等三四級手術(shù)經(jīng)業(yè)界權(quán)威考察和衛(wèi)健局備案后也得以開展。
而對二三級醫(yī)院來說，其關(guān)注點可能更多落在國考上。手術(shù)分級作為病案首頁填寫的關(guān)鍵項，是多個歸口的統(tǒng)計指標(biāo)，如三級公立醫(yī)院績效考核中，四級手術(shù)占比就作為醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)的一項，分?jǐn)?shù)高達(dá)100分，在“國考”中所占比重較高。那么，院內(nèi)手術(shù)分級目錄應(yīng)該如何制定呢？
調(diào)整原則，遵循就高不就低，安全第一原則。
1.省域已經(jīng)發(fā)布手術(shù)分級目錄的，參照省級目錄，慎重調(diào)整；三級醫(yī)院績效考核中二級醫(yī)院與三級醫(yī)院都需要考核四級手術(shù)占比指標(biāo)，建議四級手術(shù)目錄不動；
2.省域沒有發(fā)布手術(shù)分級目錄的，可參照以下步驟及文件進(jìn)行制定本院內(nèi)的手術(shù)分級目錄：首先按照手術(shù)操作分類代碼國家臨床最新版對目前醫(yī)院所進(jìn)行的術(shù)式進(jìn)行確定，其次是根據(jù)各科診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定，最后是國家績效考核四級手術(shù)目錄。
在管理上，則要依據(jù)院內(nèi)手術(shù)應(yīng)用實際情況進(jìn)行管理。
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