2022年12月22日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《關(guān)于2021年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析情況的通報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱《通報(bào)》）。《通報(bào)》顯示，全國(guó)共2706家三級(jí)公立醫(yī)院參加2021年度績(jī)效考核。其中，西醫(yī)類醫(yī)院2044家（綜合醫(yī)院1466家，?？漆t(yī)院578家），中醫(yī)類醫(yī)院662家。相比2020年，新增考核醫(yī)院281家，因合并、降級(jí)、撤銷等原因退出考核的醫(yī)院共83家。《通報(bào)》指出，根據(jù)參加考核的2044家西醫(yī)類醫(yī)院數(shù)據(jù)，對(duì)2021年三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析。數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，通過連續(xù)4年的績(jī)效考核引導(dǎo)，三級(jí)公立醫(yī)院臨床診療和服務(wù)能力全面提升，醫(yī)療質(zhì)量和安全水平穩(wěn)步增強(qiáng)，醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制逐步建立健全，可持續(xù)發(fā)展注入新動(dòng)力，人民群眾滿意度保持穩(wěn)定，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和對(duì)口支援工作取得積極成效，績(jī)效考核「指揮棒」作用進(jìn)一步發(fā)揮。整體來(lái)看，三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式、運(yùn)行模式、資源配置方面均發(fā)生一定轉(zhuǎn)變，在抗擊新冠肺炎疫情、抗洪搶險(xiǎn)救災(zāi)等工作中發(fā)揮了「中流砥柱」作用。委屬委管醫(yī)院和已經(jīng)設(shè)置的國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心，在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提升的同時(shí)，進(jìn)一步注重醫(yī)療效率和安全水平的提升，充分發(fā)揮了「國(guó)家隊(duì)」及高水平醫(yī)院的示范帶頭作用。
DRG組數(shù)、CMI值、四級(jí)手術(shù)占比、
2021年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院收治的住院患者所患的疾病，主要為腫瘤、心腦血管疾病等重大疾病。DRG組數(shù)中位數(shù)為611組，較2020年增加17組，其中綜合醫(yī)院DRG組數(shù)中位數(shù)644組，較2020年增加11組，診療病種覆蓋范圍逐年增加。相比較而言，山西、黑龍江、四川、陜西、河南等省份醫(yī)院平均DRG組數(shù)增長(zhǎng)相對(duì)較多。
CMI值（病例組合指數(shù)）是衡量醫(yī)療行為復(fù)雜程度和技術(shù)難度的重要指標(biāo)。2021年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院CMI值中位數(shù)與2020年基本持平，西藏、山東、貴州、廣西等省份CMI值增長(zhǎng)幅度相對(duì)較高。不過，也有部分三級(jí)公立綜合醫(yī)院的CMI值明顯低于全國(guó)平均水平。全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院出院患者手術(shù)占比、四級(jí)手術(shù)占比分別為30.80%和19.73%，均較2020年有所增長(zhǎng)。全國(guó)89%的三級(jí)公立醫(yī)院開展了微創(chuàng)手術(shù)，出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比為19.92%，較2020年增加1.57個(gè)百分點(diǎn)。（見圖1）積極引入和開展醫(yī)療新技術(shù)，并主要應(yīng)用于心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病的治療，解決疑難復(fù)雜疾病能力進(jìn)一步增強(qiáng)。
圖1：2018-2021年三級(jí)公立醫(yī)院出院患者手術(shù)開展情況
日間手術(shù)能夠縮短患者住院和手術(shù)的等待時(shí)間、提高醫(yī)院床位使用率，是緩解患者「住院難」和「手術(shù)難」問題的重要手段。2021年，約70%的三級(jí)公立醫(yī)院開展了日間手術(shù)，日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例較2020年提升1.65個(gè)百分點(diǎn)。其中，浙江、上海開展的日間手術(shù)占比明顯高于其他省份，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)相對(duì)較低。
抗菌藥物臨床使用強(qiáng)度呈下降趨勢(shì)
在臨床診療和服務(wù)能力全面提升的同時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量和安全水平也在「小步快跑」。合理用藥是醫(yī)院藥事管理的核心內(nèi)容之一，也是衡量醫(yī)院用藥水平的重要標(biāo)志?？咕幬餅E用導(dǎo)致的耐藥問題，已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)。我國(guó)全身抗感染藥物有6個(gè)亞類，臨床使用的抗菌藥物占84%左右。我國(guó)曾是抗菌藥物使用量及強(qiáng)度較高的國(guó)家之一，2010年全國(guó)抗菌藥物臨床用藥金額約占西藥總金額的24%。2018年，全國(guó)還有662家三級(jí)公立醫(yī)院以及西藏自治區(qū)、上海市、江蘇省、湖北省、安徽省、海南省、陜西省和廣西壯族自治區(qū)8個(gè)省份的三級(jí)公立醫(yī)院平均抗菌藥物使用強(qiáng)度高于40DDDs。2019年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度為37.78DDDs；2020年為36.28DDDs，較2019年下降1.5DDDs。2021年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院抗菌藥物使用強(qiáng)度為34.55DDDs，較2020年下降1.73DDDs，持續(xù)優(yōu)于40DDDs的國(guó)家要求。在綜合考慮診療疾病復(fù)雜程度的基礎(chǔ)上，北京、天津、云南的抗菌藥物使用強(qiáng)度持續(xù)控制在相對(duì)較低的水平。部分醫(yī)院建立了「多部門聯(lián)席會(huì)議機(jī)制」，對(duì)抗菌藥物和輔助用藥進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)測(cè)，對(duì)臨床用藥情況進(jìn)行全面分析，通過信息化技術(shù)對(duì)國(guó)家基本藥物和國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品通用名進(jìn)行標(biāo)記，引導(dǎo)臨床醫(yī)生優(yōu)先選用。各項(xiàng)政策措施的落實(shí)，有效改善了抗菌藥物不合理使用的情況。2021年底，全國(guó)抗菌藥物臨床用藥金額在西藥總金額的占比已降至11%左右。全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)中心成員單位住院患者抗菌藥物使用率從2011年的62.3%下降到2020年的34.1%；門診患者抗菌藥物的使用率也從2011年的16.2%下降到2020年的6.5%；2020年，抗菌藥物使用強(qiáng)度較2011年下降了34%。抗菌藥物使用量和強(qiáng)度下降了，但并沒有影響感染控制水平，醫(yī)院感染現(xiàn)患率從2012年的3.2%下降到2020年的1.9%。
從結(jié)果來(lái)看，我國(guó)抗菌藥物臨床使用量及使用強(qiáng)度呈下降趨勢(shì)，合理用藥水平不斷提升，但仍存在管理「短板」。感染科醫(yī)生、臨床微生物檢驗(yàn)人員和臨床藥師是抗菌藥物管理技術(shù)支撐的「鐵三角」。此外，基本藥物采購(gòu)品種數(shù)占比為42.59%，較2020年提升0.70個(gè)百分點(diǎn)；門診和住院患者基本藥物處方占比分別為56.03%和95.82%，較2020年提升1.53個(gè)和0.19個(gè)百分點(diǎn)，基本藥物主導(dǎo)地位進(jìn)一步強(qiáng)化（見圖2）。輔助用藥（依據(jù)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄）收入占比為0.86%，較2020年下降0.86個(gè)百分點(diǎn)。國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品使用比例為75.67%，較2020年增加10.25個(gè)百分點(diǎn)，三級(jí)公立醫(yī)院使用國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品的積極性逐步提高。點(diǎn)評(píng)處方占處方總數(shù)的比例為17.01%，點(diǎn)評(píng)出院患者醫(yī)囑比例為20.04%，較2020年分別增加1.80和0.88個(gè)百分點(diǎn)。
圖2：2018-2021年三級(jí)公立醫(yī)院基本藥物及輔助用藥使用情況信息化建設(shè)和應(yīng)用水平穩(wěn)步提高
檢驗(yàn)檢查同質(zhì)化穩(wěn)中有進(jìn)
2021年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院門診患者平均預(yù)約診療率為60.52%，較2020年增加3.92個(gè)百分點(diǎn)；門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間20.12分鐘，較2020年縮短2.06分鐘（見圖3）。北京、寧夏、廣東、福建、浙江等省份的患者預(yù)約診療比例相對(duì)較高。其中浙江在預(yù)約比例較高的同時(shí)，平均預(yù)約等待時(shí)間也相對(duì)較短。
圖3：2018-2021年三級(jí)公立醫(yī)院預(yù)約診療開展情況三級(jí)公立醫(yī)院更加重視以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化、智慧化建設(shè)。2021年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院參加電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)的比例達(dá)到99.71%，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平全國(guó)平均級(jí)別達(dá)3.83級(jí)。從醫(yī)院看，78.55%的三級(jí)公立醫(yī)院達(dá)到4級(jí)及以上水平（占比較2020年提高13.66個(gè)百分點(diǎn)），9.75%的三級(jí)公立醫(yī)院達(dá)到5級(jí)及以上水平。從省份看，北京、上海、江蘇、浙江、河南、新疆等省份的平均等級(jí)在4級(jí)以上；山西、山東、西藏等省份的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平等級(jí)整體提升較快（見圖4）。
圖4：2018-2021年三級(jí)公立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)情況同時(shí)，為推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互通互認(rèn)，降低人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，2021年，96.87%的三級(jí)公立醫(yī)院參加了國(guó)家臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，國(guó)家室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率中位數(shù)為93.27%，合格率中位數(shù)為97.25%，分別較2020年提升3.86個(gè)和0.85個(gè)百分點(diǎn)（見圖5）。浙江、福建、天津、北京等省份的參加率和合格率，均位于全國(guó)前列。
圖5：2018-2021年三級(jí)公立醫(yī)院室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率和合格率情況全國(guó)76%的三級(jí)公立醫(yī)院設(shè)立總會(huì)計(jì)師
次均醫(yī)藥費(fèi)用下降明顯
建立總會(huì)計(jì)師制度，是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)科學(xué)化、精細(xì)化管理水平的重要舉措。2021年，全國(guó)76%的三級(jí)公立醫(yī)院設(shè)立了總會(huì)計(jì)師。
2019年，全國(guó)設(shè)立總會(huì)計(jì)師的三級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量不足二分之一。2020年，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《衛(wèi)生健康經(jīng)濟(jì)管理隊(duì)伍建設(shè)方案(2021—2025年)》，明確到2025年，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院設(shè)置總會(huì)計(jì)師全覆蓋，并提出一系列人才培養(yǎng)計(jì)劃和保障措施。2020年全國(guó)設(shè)立總會(huì)計(jì)師的三級(jí)公立醫(yī)院占比有較大提升，達(dá)到72%。2021年則更進(jìn)一步，約200家醫(yī)院新設(shè)了總會(huì)計(jì)師。醫(yī)院作為治病救人的機(jī)構(gòu)，也要保障健康可持續(xù)運(yùn)行，科學(xué)的財(cái)務(wù)管理至關(guān)重要。國(guó)家衛(wèi)生健康委在《通報(bào)》中提到了部分醫(yī)院在部門協(xié)調(diào)和提升精細(xì)化管理水平方面探索并總結(jié)出的相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)：如通過強(qiáng)化預(yù)算約束促進(jìn)資源有效分配和使用，積極推進(jìn)預(yù)算全過程信息化閉環(huán)管理，推動(dòng)全面預(yù)算管理落實(shí)全額、全程、全員等要求；建立臨床科室和病案編碼人員的溝通機(jī)制，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，持續(xù)提升病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量；設(shè)置專科運(yùn)營(yíng)助理，在充分掌握醫(yī)院整體發(fā)展建設(shè)需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)各臨床科室特點(diǎn)，協(xié)助臨床開展運(yùn)營(yíng)管理，提升精細(xì)化管理水平和運(yùn)營(yíng)效率。數(shù)據(jù)顯示，2021年，三級(jí)公立醫(yī)院「騰籠換鳥」調(diào)結(jié)構(gòu)取得成效。醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入比例為27.96%，人員支出占業(yè)務(wù)支出比例為37.13%，與2020年相比基本保持穩(wěn)定。重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比29.71%，較2020年下降3.04個(gè)百分點(diǎn)。次均醫(yī)藥費(fèi)用也下降明顯。2021年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院門診次均費(fèi)用降幅為4.44%，住院次均費(fèi)用增幅為0.92%，門診次均藥品費(fèi)用降幅和住院次均藥品費(fèi)用降幅分別為10.85%和4.21%。其中，門診次均藥品費(fèi)用和住院次均藥品費(fèi)用相較新冠肺炎疫情前的2019年仍呈下降趨勢(shì)，次均醫(yī)藥費(fèi)用增幅進(jìn)一步下降。 麻醉醫(yī)師數(shù)量增長(zhǎng)最多
重癥醫(yī)師數(shù)量增長(zhǎng)幅度最高
在人員結(jié)構(gòu)方面，2021年，全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員中具有副高級(jí)職稱及以上的醫(yī)務(wù)人員比例為18.66%，較2020年增加0.80個(gè)百分點(diǎn)。
全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師數(shù)量均較2020年有不同程度增長(zhǎng)，其中，麻醉醫(yī)師數(shù)量增長(zhǎng)最多（約1300人），重癥醫(yī)師數(shù)量增長(zhǎng)幅度最高（約6.10%），緊缺醫(yī)師數(shù)量增長(zhǎng)較多的省份主要集中在四川、江蘇、河南、廣東、浙江；除兒科醫(yī)師占比與2020年基本持平外，其他四類醫(yī)師占比均較2020年有所提升。醫(yī)護(hù)比基本保持穩(wěn)定，每百?gòu)埐〈菜帋熑藬?shù)4.64人，較2020年增加0.19人；北京、上海、浙江、天津、廣東的每百?gòu)埐〈菜帋熑藬?shù)明顯高于其他省份。
依然存在的幾個(gè)不平衡
在醫(yī)務(wù)人員滿意度方面，與2020年相比基本保持平穩(wěn)。但是，工作壓力和工作強(qiáng)度較大、工作流程較為繁瑣，仍是目前醫(yī)務(wù)人員反映的普遍問題，尤其是初、中級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員的工作壓力和薪酬待遇等需要得到更多關(guān)注。
在分布區(qū)域方面，從全國(guó)數(shù)據(jù)看，部分非省會(huì)城市的三級(jí)公立醫(yī)院發(fā)展勢(shì)頭迅猛，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份和省會(huì)城市，中西部地區(qū)和非省會(huì)城市三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平相對(duì)較弱。
在醫(yī)療水平方面，各區(qū)域、省份之間醫(yī)療服務(wù)能力差距有所縮小，但華北、華東地區(qū)的三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療水平的綜合實(shí)力仍明顯高于其他地區(qū)。一些新技術(shù)的應(yīng)用以及難度較高手術(shù)的開展也普遍集中于華北、華東等地區(qū)。
在服務(wù)支撐能力方面，信息化建設(shè)和應(yīng)用水平也呈現(xiàn)出華北、華東地區(qū)的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，東北地區(qū)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平級(jí)別明顯低于其他地區(qū)；東北、華北地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例、人員經(jīng)費(fèi)占比明顯低于其他地區(qū)；西南和西北地區(qū)的人才培訓(xùn)效果低于其他地區(qū)。在診療水平方面，部分三級(jí)公立綜合醫(yī)院的CMI值明顯低于全國(guó)平均水平；在綜合考慮收治患者的疾病復(fù)雜程度后，仍有近三分之一的綜合醫(yī)院的抗菌藥物使用強(qiáng)度未達(dá)到相應(yīng)要求。在學(xué)科建設(shè)方面，部分醫(yī)院因地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、編制問題等導(dǎo)致人才引進(jìn)困難和人才流失嚴(yán)重，表現(xiàn)為教育經(jīng)費(fèi)有限、臨床帶教師資不足、科研基礎(chǔ)較為薄弱、信息技術(shù)支持力度不夠等。縣級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院在人才配備、科研創(chuàng)新等方面都存在一定弱勢(shì)，2021年，約半數(shù)縣級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院沒有科研經(jīng)費(fèi)或科研經(jīng)費(fèi)總額位于全國(guó)的后10%
持續(xù)發(fā)揮績(jī)效考核「指揮棒」作用
國(guó)家衛(wèi)生健康委在《通報(bào)》中指出，各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門要對(duì)轄區(qū)內(nèi)績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行深入分析，破解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理中的瓶頸問題，引導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)三級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)發(fā)展和改革的各項(xiàng)要求。各有關(guān)醫(yī)院要進(jìn)一步落實(shí)主體責(zé)任，持續(xù)加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，持續(xù)提升內(nèi)部管理能力和醫(yī)療服務(wù)能力，更好保障人民群眾健康權(quán)益，帶動(dòng)公立醫(yī)院整體實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。
績(jī)效考核是深化醫(yī)改，尤其是落實(shí)公立醫(yī)院綜合改革舉措的關(guān)鍵一招。國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司司長(zhǎng)焦雅輝曾在接受采訪時(shí)表示，通過績(jī)效考核設(shè)定關(guān)鍵指標(biāo)，可以將醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理目標(biāo)、改革政策和人民需求，傳導(dǎo)到醫(yī)院、科室和每一名醫(yī)務(wù)人員。另一方面，績(jī)效考核也檢驗(yàn)了各地抓管理的力度和成效。績(jī)效考核指標(biāo)雖然考核的是公立醫(yī)院，但也綜合反映了地方政府如何落實(shí)醫(yī)改、對(duì)公立醫(yī)院投入是否到位等方面政策的執(zhí)行情況。
「三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核為醫(yī)院管理者提供了科學(xué)管理理念、思路及方法?！股钲谑械谌嗣襻t(yī)院院長(zhǎng)盧洪洲對(duì)健康界表示，目前公立醫(yī)院績(jī)效考核已經(jīng)進(jìn)入全面實(shí)踐階段，公立醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)績(jī)效考核政策的學(xué)習(xí)研究，圍繞指標(biāo)做好現(xiàn)狀分析與發(fā)展規(guī)劃，以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。盧洪洲認(rèn)為，醫(yī)院可以借助考核指標(biāo)客觀量化的實(shí)施路徑，以績(jī)效考核為契機(jī)構(gòu)建院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)體系，實(shí)行外部標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)部化，同時(shí)還可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展特點(diǎn)及特色，構(gòu)建可量化、可衡量的管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，強(qiáng)調(diào)客觀數(shù)據(jù)的重要性，用數(shù)據(jù)說話，減少主觀因素作用。
「國(guó)考」是對(duì)全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院綜合能力最具權(quán)威的考核，考核結(jié)果和評(píng)價(jià)是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展水平和成就的最好體現(xiàn)。中山大學(xué)腫瘤防治中心副院長(zhǎng)彭望清對(duì)健康界表示，「連續(xù)四年的‘國(guó)考’，給我國(guó)公立醫(yī)院管理帶來(lái)‘潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲’的改變，公開就是‘催新補(bǔ)強(qiáng)固本’的力量，考核的相關(guān)數(shù)據(jù)讓我們關(guān)注到自己指標(biāo)的情況，也能看到其他兄弟醫(yī)院的管理水平，找到亮點(diǎn)和差距?！?/span>
