日本東京
第一部分 全球慢病管理情況概述
重視慢病影響，提高管控水平
（一）慢性病已成為近代威脅人群健康的頭號因素
《世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告（2023）》種指出，2019年慢性病導致的死亡人數(shù)達到4100萬人，占全球所有死亡人數(shù)的74%，其中心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病四種造成的健康威脅最大，造成的死亡人數(shù)分別為1790萬，930萬，410萬，200萬，且這一數(shù)據(jù)仍將不斷提升。預期在未來20年中慢性疾病將逐步成為全球主要死亡原因并造成逾30萬億美元的經(jīng)濟損失。
（二）WHO倡導對慢病加強監(jiān)控，科學管理
WHO自20世紀起就積極推動各成員國科學開展慢病管理工作：一是在意識層面協(xié)調各國政要達成了一系列針對慢病預防和管理的策略和承諾，二是在實操領域向各國提供標準化的慢病監(jiān)測方法和監(jiān)測工具，用于支持開展和加強防治慢性病及其危險因素的重點行動。
（三）國際市場慢病管理初見成效
國際上常見的慢病管理策略包括美國社區(qū)計劃、德國疾病管理計劃、日本特定健康檢查和健康指導、英國以社區(qū)全科診所為中心的管理模式、澳大利亞全科醫(yī)生管理計劃和臺灣的機構聯(lián)動管理模式等。這些策略在改善慢病患者健康結局、降低慢病死亡率、減輕醫(yī)療負擔等方面取得了一定成效。
第二部分 國際市場慢病管理模式
美國、英國和日本典型案例分析
各國衍生出的慢病管理市場彼此存在一定差異，大致可分為政府主導、市場主導、混合發(fā)展三種模式。本文中我們選取每種模式最有代表性的國家進行分析。
（一）市場主導模式：美國，充分市場競爭下的高度繁榮
當前美國慢病管理市場的商業(yè)模式主要分兩種，一是提供“醫(yī)療服務+保險支付+藥械耗材”的一體化全流程服務，收入源自整體的商業(yè)閉環(huán)；二是單純提供疾病管理服務并對外收取服務費用。
（1）“醫(yī)療服務+保險支付+藥械耗材”的一體化經(jīng)營模式
主要為一些大型商業(yè)保險公司實施。險企借助健康管理服務將保險利益與醫(yī)療服務利益關聯(lián)，達成價值統(tǒng)一，各方協(xié)同降低患者的醫(yī)療總花費并共享保費結余。而健康管理條線從保險板塊獲取海量客源，在提供服務的同時又可向健康數(shù)據(jù)、藥械銷售等上下游產(chǎn)業(yè)延申，打造多元生態(tài)閉環(huán)，幫助險企實現(xiàn)資源配置優(yōu)化、風險管控加強以及新利潤源拓展。
美國商業(yè)保險公司占據(jù)醫(yī)療支付體系的主導地位，對保險客戶及醫(yī)療機構均可產(chǎn)生約束效果，且覆蓋人群廣可實現(xiàn)顯著的規(guī)模效應，這使得美國頭部商業(yè)保險公司具有足夠的資源和能力來實施“醫(yī)療服務+保險支付+藥械耗材”一體化經(jīng)營，在就醫(yī)用藥等諸多環(huán)節(jié)擠壓更大的利潤空間，實現(xiàn)綜合盈利。
（2）單純提供疾病管理服務的專業(yè)化經(jīng)營模式
專業(yè)化慢病管理企業(yè)的特點為“按勞取酬”，支付方以商保公司或B端雇主為主，服務收費相對固定且不參與支付方的盈虧。核心通過有效的疾病管理服務讓患者病情好轉從而主動節(jié)省診療費用，服務專業(yè)性和體驗感也更佳。
在有明確支付方的情況下，美國慢病管理企業(yè)的競爭主要圍繞三個核心：一是客戶滿意度，二是臨床有效，三是節(jié)約醫(yī)療成本，商業(yè)模式也可以簡單歸結為“服務好C端客戶，幫B端省錢，賺取價差”， 在市場競爭中不斷提升服務水平。但專業(yè)化經(jīng)營模式下，開拓客源與維系客戶續(xù)費投入大，產(chǎn)業(yè)鏈開拓能力弱且競爭激烈，企業(yè)生存壓力大。
總體來說，美國商業(yè)保險公司與慢病管理企業(yè)相輔相成。而隨著美國醫(yī)療支付體系逐步向價值醫(yī)療轉變，保險公司在不斷嘗試新的慢病管理合作方式，推動慢病管理與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)深度融合。
（二）政府主導模式：英國，市場穩(wěn)定、資源調配高效
英國國民衛(wèi)生服務體系（NHS）是世界上最大的由公共資金支持的衛(wèi)生服務體系，其資金90%以上源自國家財政預算（即稅收），由政府負責統(tǒng)一調撥用于購買醫(yī)療及社區(qū)服務并向英國所有民眾免費提供。
NHS醫(yī)療體系分兩個層級。第一層是以全科醫(yī)生為主的基礎醫(yī)療，第二層則由?？萍敖虒W醫(yī)院組成，接診由全科醫(yī)生轉診來的重癥病人。英國的慢病管理市場的商業(yè)開放程度較低，主要由基礎醫(yī)療層級中的全科醫(yī)生負責實施，為居民提供健康教育與咨詢服務，NHS則根據(jù)相關指標對醫(yī)生進行考核和獎勵。
支付方面，英國實行總額預算、結余留用。在激勵醫(yī)生節(jié)省醫(yī)療成本的同時，促進醫(yī)療服務質量保持在合理水平之上。基礎建設方面，NHS主導搭建了Spine信息交互平臺，課實現(xiàn)各級醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)聯(lián)通及交互；自主研發(fā)的應用端數(shù)字化健康管理APP，為慢病管理的診斷和服務提供線上的醫(yī)患溝通渠道。
英國慢病管理市場中也存在一小部分商業(yè)機構，但這些企業(yè)絕大部分業(yè)務也源自NHS，僅靠商保公司等客戶所貢獻的營收難以維持企業(yè)生存。
就成效來看，將慢病管理引入NHS為英國醫(yī)療改革提供了正向支持，但完全依靠政府的產(chǎn)業(yè)生態(tài)偏于脆弱，難以解決醫(yī)療資源及費用結余不足等問題，行業(yè)未來的發(fā)展態(tài)勢有賴于政府進一步的改革措施。
站在商業(yè)保險公司角度，由于英國商業(yè)醫(yī)療險市場規(guī)模小、利潤空間有限，商保公司并不重視該板塊業(yè)務，也極少參與慢病管理，并不足以形成商業(yè)模式。
（三）混合發(fā)展模式：日本，政府高度參與的靈活市場
日本作為混合發(fā)展模式的代表，立法層面就對慢病管理工作中各個參與主體的權利與義務進行了約束，依托公共衛(wèi)生資源可基本滿足大部分慢病居民的管理需求。同時為兼顧市場化，政府會對符合條件的民營醫(yī)療或健康管理企業(yè)進行準入審核，滿足條件的企業(yè)可參與承接慢病管理工作并獲得醫(yī)保支付。政府通過年度考核及獎懲機制促進機構間良性競爭，質優(yōu)價廉的服務機構可以與政府維持較為穩(wěn)定的合作關系。
政府支付保證了日本慢病管理產(chǎn)業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，但同時也決定了公司的盈利能力的上限不會過高，縱觀日本醫(yī)療及護理服務行業(yè)均面臨類似的經(jīng)營現(xiàn)狀，這可能也是政商混合發(fā)展模式下需要面對的必然問題。
從日本商業(yè)保險參與慢病管理的現(xiàn)狀來看，日本商業(yè)健康保險主要以金錢賠付為主，不直接參與醫(yī)療資源配置，對公立醫(yī)療主導的慢病管理參與有限，對于部分納入醫(yī)保支付的慢病管理產(chǎn)品，有一定的報銷和增值服務。
總結各國的慢病管理模式會發(fā)現(xiàn)，當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生體系決定了慢病管理產(chǎn)業(yè)的形態(tài)及發(fā)展路徑，而擁有明確的支付方是慢病管理構建商業(yè)模式的基礎。
第三部分 國際市場經(jīng)驗的借鑒意義
探索符合我國醫(yī)療衛(wèi)生國情的慢病管理發(fā)展道路
（一）發(fā)展政府引導下的中國特色慢病管理市場經(jīng)濟
我國以公立醫(yī)療為核心，政府及社會醫(yī)療保險國民醫(yī)療費用最大支付方，支付占比約73%，從發(fā)展的眼光看，我國慢病管理最終應會走向政府與醫(yī)保引導、商保等多產(chǎn)業(yè)共同參與的混合市場發(fā)展模式。
（二）我國商業(yè)保險公司發(fā)展慢病管理的三點思考
首先，商保公司是否有必要與慢病管理深度融合。區(qū)別于現(xiàn)有的附加增值服務，深度融合指將慢病管理作為保險經(jīng)營的一部分，參與到保險定價、運營等體系中。而我國商保是否要與慢病管理深度融合取決于商業(yè)保險預期未來自身在醫(yī)療支付體系中的占比是否將持續(xù)增加。換言之就是保司自身的發(fā)展戰(zhàn)略是開拓還是守成。
其次，采用何種融合的方式。參考美國市場，一體化經(jīng)營及與專業(yè)機構合作都是可行的融合方式，對于缺少必要投喂資源的保險公司，選取數(shù)家可靠的專業(yè)慢病管理機構，聚焦管理下對賠付的節(jié)約影響，構建合理的支付方案不失為一種智慧的選擇。
最后，如何與產(chǎn)品結合。慢病管理對應的客群是帶病體，承保困難的根本在于風險的不同質。將慢病管理作為保險履約的必要條件，將是一種值得嘗試的消除風險不同質且避免昂貴保險費用的方法。
原文標題：慢病管理調研系列報告——國際篇
作者：李昕禾，中國人壽再保險有限責任公司產(chǎn)融創(chuàng)新事業(yè)部高級副經(jīng)理；張楚，中國人壽再保險有限責任公司產(chǎn)融創(chuàng)新事業(yè)部總經(jīng)理；李非，中國人壽再保險有限責任公司產(chǎn)融創(chuàng)新事業(yè)部高級副經(jīng)理；宣曉影，中國社科院金融研究所助理研究員
特別聲明：智慧醫(yī)療網(wǎng)轉載其他網(wǎng)站內容，出于傳遞更多信息而非盈利之目的，同時并不代表贊成其觀點或證實其描述，內容僅供參考。版權歸原作者所有，若有侵權，請聯(lián)系我們刪除。
凡來源注明智慧醫(yī)療網(wǎng)的內容為智慧醫(yī)療網(wǎng)原創(chuàng)，轉載需獲授權。
Copyright ? 2022 上?？评讜狗沼邢薰?旗下「智慧醫(yī)療網(wǎng)」版權所有 ICP備案號：滬ICP備17004559號-5
