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一、政策背景

2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄是國家醫(yī)保局成立以來的第8次調(diào)整，已形成常態(tài)化、規(guī)范化、科學(xué)化的調(diào)整機(jī)制。本次調(diào)整在堅(jiān)持“?；尽薄氨M力而為、量力而行”的基礎(chǔ)上，按照“補(bǔ)齊短板、鼓勵(lì)創(chuàng)新、優(yōu)化結(jié)構(gòu)”的調(diào)整思路，發(fā)揮體制優(yōu)勢(shì)、政策優(yōu)勢(shì)、市場優(yōu)勢(shì)，扎實(shí)推進(jìn)“戰(zhàn)略購買”“價(jià)值購買”，突出對(duì)“真創(chuàng)新”“差異化創(chuàng)新”的支持，努力實(shí)現(xiàn)保障能力和水平更加提升、參保患者對(duì)新藥更加可及、引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)更加注重創(chuàng)新的目標(biāo)。

經(jīng)相應(yīng)程序，本次目錄調(diào)整新增114種藥品，其中50種1類創(chuàng)新藥，同時(shí)調(diào)出了29種臨床沒有供應(yīng)或可被其他藥物更好替代的藥品（其中9種尚有相同治療主成分的其他劑型在目錄內(nèi)，不減少目錄編號(hào)）。本次調(diào)整后，目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點(diǎn)領(lǐng)域的保障水平得到明顯提升。

今年6月30日國家醫(yī)保局會(huì)同國家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》，提出增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄），重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。首版商保創(chuàng)新藥目錄共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會(huì)關(guān)注度較高的阿爾茨海默病治療藥品，與基本醫(yī)保形成較好的互補(bǔ)銜接，也為進(jìn)一步厘清基本醫(yī)保保障邊界，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保錯(cuò)位發(fā)展，建立多層次醫(yī)療保障體系奠定基礎(chǔ)。為貫徹落實(shí)國家部署，2025年12月22日，省醫(yī)保局會(huì)同省人力資源社會(huì)保障廳印發(fā)《關(guān)于執(zhí)行〈國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄〉以及〈商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄〉（2025年）的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2025〕38號(hào)）。

二、主要內(nèi)容

（一）嚴(yán)格執(zhí)行2025年版國家醫(yī)保藥品目錄。自2026年1月1日起，全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行2025年版國家醫(yī)保藥品目錄，凡例、藥品通用名、分類、劑型和限定支付范圍等按照國家規(guī)定執(zhí)行。對(duì)本次目錄調(diào)整中8個(gè)續(xù)約失敗被調(diào)出的協(xié)議期內(nèi)談判藥品，為保障用藥連續(xù)性，給予其6個(gè)月的過渡期，2026年6月底前醫(yī)?；鸢丛Ц稑?biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付。

（二）明確醫(yī)保藥品支付政策。2025年版國家醫(yī)保藥品目錄甲類藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的比例支付；乙類藥品先設(shè)定一定的個(gè)人先行自付比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付，個(gè)人先行自付比例原則上不超過20%。談判藥品按照乙類藥品有關(guān)規(guī)定支付。談判藥品和競價(jià)藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于復(fù)方黃黛片等7個(gè)協(xié)議到期轉(zhuǎn)常規(guī)管理的談判藥品，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。嚴(yán)格落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。

（三）做好新增藥品掛網(wǎng)。2025年12月底前，省藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)應(yīng)企業(yè)申請(qǐng)將新增藥品直接掛網(wǎng)。談判藥品掛網(wǎng)價(jià)格不高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品協(xié)議期內(nèi)如有同通用名藥品上市，掛網(wǎng)價(jià)格不高于新版藥品目錄確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。參與現(xiàn)場競價(jià)的企業(yè)，在支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi),掛網(wǎng)價(jià)格不得高于競價(jià)時(shí)的報(bào)價(jià)。

（四）指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好藥品配備。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工傷康復(fù)協(xié)議機(jī)構(gòu)原則上應(yīng)于新版藥品目錄公布后一個(gè)月內(nèi)及時(shí)召開藥事會(huì)，根據(jù)2025年版國家醫(yī)保藥品目錄及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)用藥目錄。談判藥品可不受“一品兩規(guī)”限制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。對(duì)于麻醉、精神、放射性、肽類激素（胰島素除外）等有關(guān)部門禁止零售藥店經(jīng)營的談判藥品品種，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要確保配備供應(yīng)。談判創(chuàng)新藥費(fèi)用可不納入當(dāng)年按病種付費(fèi)，對(duì)合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議。

（五）完善談判藥品“雙通道”管理。將協(xié)議期內(nèi)談判藥品和同通用名下價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)的競價(jià)藥品納入“雙通道”管理，與新版目錄同步實(shí)施。原則上不以談判藥品轉(zhuǎn)為常規(guī)目錄管理為理由將其調(diào)出“雙通道”范圍。

（六）推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)基金不予支付，不計(jì)入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病種付費(fèi)范圍。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品的掛網(wǎng)、配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，將商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品納入“雙通道”管理范圍。支持商保機(jī)構(gòu)根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)計(jì)新產(chǎn)品、更新賠付范圍、調(diào)整賠付方式。積極配合有關(guān)部門發(fā)展其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，在鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和惠民保等“一站式”結(jié)算的基礎(chǔ)上，支持其他商業(yè)健康保險(xiǎn)探索實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算。

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